本文原载于《中华眼科杂志》年第7期
甲状腺相关眼病（thyroidassociatedophthalmopathy，TAO）是成人首位眼眶疾病[1]，涉及25%~50%Graves病患者。作为一种自身免疫性疾病，免疫复合物和炎症细胞累及眼眶脂肪和眼外肌，可引起眼睑退缩、眼球突出、暴露性角膜炎、斜视，甚至压迫视神经导致视力严重下降、失明。其保守治疗包括糖皮质激素治疗、放射治疗和免疫抑制剂治疗等，但没有一种保守治疗方法可治疗所有TAO患者。
眼眶减压手术是通过扩大骨性眶腔和（或）去除眼眶脂肪，以降低眶压、减轻眼球突出和（或）缓解视神经压迫的手术方式，包括外壁、内壁和下壁眼眶减压术以及脂肪切除单独或联合手术。手术指征包括压迫性视神经病变、眶压升高、暴露性角膜病变和影响外观的眼球突出。最早由Dollinger首先报道的传统外部切口入路眼眶减压手术是从外眦皮肤切开，扩大骨性眶腔并去除眼眶脂肪，从而降低眶压的手术方式[1]。外部切口入路眼眶减压手术经过多年的实践和改进，经历了Walsh和Ogura[2]的经上颌窦入路内下壁眼眶减压术，Mehta和Durrani[3]的保留眶缘进行深外壁眼眶减压术，一直以有效且并发症发生率低成为治疗TAO的经典手术方法。近年来，随着鼻内镜技术的推广，临床开创了新的经鼻内镜入路眼眶减压手术。Kennedy等[4]首先报道了经鼻内镜入路眼眶减压手术，认为这种手术技术能达到传统手术的效果，并避免了过多的手术创伤，且颜面部皮肤和口腔均无创口，因微创而得到鼻内镜医师的推崇。在内下壁眼眶减压术中，经鼻内镜入路取代外部切口入路的趋势日益强劲。然而，经鼻内镜入路与外部切口入路孰优孰劣，值得深入探讨。
一、两种手术入路内下壁眼眶减压术的优缺点
外部切口入路内下壁眼眶减压术入路方式包括经下眼睑皮肤入路和经泪阜结膜入路。这两种入路均可为内下壁眼眶减压术提供直视下极佳的手术视野，而且安全性较高。眼睑皮肤入路对合并下睑内翻倒睫或下睑退缩患者是极佳的手术入路，可以在眼眶减压的同时矫正下眼睑的内翻倒睫或退缩。但是，这个切口也不可避免会遗留皮肤瘢痕，但该瘢痕通常比较隐蔽，少部分患者会发生下睑退缩。经泪阜结膜入路可以极为广泛、直接暴露眼眶的内壁和下壁，但是应谨慎避免损伤泪道。经泪阜结膜入路联合外眦切开是外部切口入路眼眶减压手术的微创代表，1个切口从泪阜经下穹隆结膜一直延伸至外眦，满足了眼眶内壁、下壁和外壁三壁联合减压术或内壁联合外壁二壁平衡减压术对手术视野和空间的需求。
经鼻内镜入路是通过鼻腔切除鼻黏膜以进行内下壁眼眶减压术。使用鼻内镜可清晰暴露眼眶内壁和眶尖，既便于观察和录像用于教学，也避免了皮肤创伤。作为一种微创手术，经鼻内镜入路内下壁眼眶减压术深受耳鼻喉科医师的喜爱，其不仅可进行眼眶内壁和下壁骨质切除，还可清楚显示泪道的解剖结构和视神经管。但是，TAO视神经受压的主要原因是眼眶内肌肉增粗，理论而言不需要进行视神经管内减压。鼻内镜的低速吸入切割系统还可切除肌锥内外的眼眶脂肪，但操作较为复杂，医师需要具有丰富的鼻内镜使用经验。此外，经鼻内镜入路只能完成内下壁眼眶减压手术，若需要联合进行外壁手术，则还需另做外部切口（皮肤或结膜）。
二、两种手术入路内下壁眼眶减压术的效果比较
在改善眼球突出方面，两种手术入路内下壁眼眶减压术比较，疗效并没有太大差别。对于单眼突出的TAO患者，外部切口入路内壁眼眶减压术后眼球突出度可平均降低2.3mm[5]，行内下壁眼眶减压术后眼球突出度可平均改善4.1mm，最多可达7mm[6]。国外研究结果显示，经鼻内镜入路进行眼眶内下壁眼眶减压术，眼球突出度可以改善3.2~3.5mm[7]。我国临床研究结果显示，经鼻内镜入路行内壁眼眶减压术，眼球突出度可改善8mm[8]，这可能是由于研究对象种族不同。与高加索或其他人种比较，典型的亚洲人种眶腔较小，眼眶减压术后眼眶容积增加的百分比相对较高，因此术后眼球回退更明显。
两种手术入路眼眶减压手术均可明显改善TAO患者因压迫性视神经病变所导致的视功能损伤。外部切口入路内下壁眼眶减压术后，患者视力和视功能均较术前明显改善，LogMAR视力平均提高0.79，视网膜敏感度平均提高9.4dB，视觉诱发电位的P值平均提高27.5，差异均有统计学意义[9]；同时视野和色觉也得到大幅度改善。同样，经鼻内镜入路内壁眼眶减压和脂肪切除术后，患者LogMAR视力平均提高0.55，76%患者色觉改善[10]；43%患者视野恢复正常，32%患者视野仅遗留轻度异常[11]。
三、两种手术入路内下壁眼眶减压术的手术并发症及手术成本比较
复视是眼眶减压手术最常见的手术并发症。内下壁眼眶减压术后最易出现内斜视，外部切口入路的发生率为0~38%[5,6,9]，而经鼻内镜入路的发生率则为19%，且22%患者复视症状较术前加重[11]。为此目前临床多推荐行内壁联合外壁的平衡眼眶减压手术，以降低术后发生复视的风险，而经泪阜结膜入路行手术，因无需做第2个切口，应更具有优势。当然，眼眶减压手术后眼位偏斜的程度与手术切除骨质的范围和大小密切相关，眶骨膜切开是术后斜视发生的重要原因，临床可采取多种措施预防术后发生复视，如保留内直肌外筋膜、保留眼眶下壁中后部的骨性支架结构等，均可有效降低复视的发生率。
经鼻内镜入路眼眶减压手术后可发生与鼻窦相关的并发症，包括鼻出血、鼻窦炎性反应、鼻塞等。这些并发症的发生率均较低（3.5%），且可经妥善治疗后不留后遗症[12]。
美国的相关研究结果显示，经鼻内镜入路眼眶减压手术与外部切口入路手术比较，手术费用前者高于后者；而在手术耗时方面，前者长于后者33min。由于手术时间与术者技术的熟练程度密切相关，故结果缺乏可比性[13]。
四、TAO眼眶减压手术方式与效果的关系
TAO的临床表现个体差异较大，每个患者眼眶减压手术的目的不同，在眼眶减压手术的疗效与并发症之间权衡，不仅需要术者具有丰富的TAO临床诊断和治疗经验，而且需要合理选择眼眶减压手术的方式和手术量，因而个体化眼眶减压手术才是发展的趋势。在临床工作中，单纯进行内壁或内下壁眼眶减压术的TAO患者并不多见。对至年文献中的例行眼眶减压手术的TAO患者进行统计，行外壁眼眶减压术者占绝大部分，共例；行内壁眼眶减压术者例，而行下壁眼眶减压术者只有例[14]。究其原因，外壁眼眶减压术尤其深外壁眼眶减压术单独或联合使用，对大多数患者是更好的选择，部分患者通过深外壁眼眶减压联合部分脂肪切除术即可获得良好的手术效果，或行内壁联合深外壁眼眶减压术即能得到更好的平衡眼位，使斜视的发生率降低；深外壁联合内下壁眼眶减压术后的眼球回退程度（7.75mm）好于二壁联合手术（4.38mm）[15]，能更有效解除视神经压迫[1]，更大程度改善视功能，是严重眼球突出和（或）重度压迫性视神经病变患者的首选手术方案。
综上所述，对于内下壁眼眶减压术，经鼻内镜入路与外部切口入路两者虽然各具优缺点，但是由于TAO个体化差异大，需要个体化选择眼眶减压手术方式，而手术效果与并发症之间的平衡不取决于入路方式，而取决于手术方式以及术中操作。因此，术者应注重根据患者的病情、外观和对手术的接受程度，术者的手术经验以及可利用的手术设备情况合理选择手术方式，包括手术入路的选择、单壁或多壁切除、眶脂肪的切除程度以及眶骨膜切开方式等，方可获得良好的手术效果。掌握鼻内镜技术的医师进行TAO眼眶减压手术还需要掌握有关TAO的综合知识，或与有经验的眼眶病医师合作，合理设计手术方案或联合手术。对于眼眶病医师而言，操作相对简单、不依赖特殊手术设备的外部切口入路眼眶减压手术，还是应该得到广泛重视和应用。
参考文献
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