关山镇新型农村合作医疗办事指南
对于同时参加居民医保、职工医保、新农合等政府补贴性医保的农民，按照省合疗办规定只能享受其中一种，此文只讲述新农合最新政策及相关补充规定。
目录◆一、新农合补偿模式
◆二、新农合缴费标准
◆三、住院统筹补偿
◆四、特殊情况的补偿
◆五、住院不予报销范围
◆六、新农合大病保险（二次报销）
◆七、门诊统筹补偿
◆八、门诊特殊慢性病补偿
◆九、转诊相关规定
◆十、定点医疗机构
◆十一、报销票据、报销手续
◆十二、区外非直通车住患者未备案调查流程
◆十三、区外非直通车住院报销需要资料
◆十四、合疗报销受理时段
◆十五、合疗证丢失
◆十六、合疗证分户
◆十七、户口迁移患者问题
◆十八、有效参合缴费发票丢失
◆十九、离异、人口失踪、参加医保等情况未参加新农合
一、新农合补偿模式新农合基金分为：风险基金、门诊补偿基金（用于门诊统筹补偿和门诊慢性病补偿）、住院补偿基金和大病商业保险补偿基金四部分。
二、新农合缴费一、年新农合个人缴费标准
年度筹资个人缴纳元/人，以户为单位全员参合。
二、新生儿参合
年12月31日前出生的新生儿需独立参合，方可享受下年度参合补助。年1月1日以后出生的新生儿当年随母（父）享受新农合。
三、民政困难户
农村特困供养对象、农村低保对象中70周岁（含）以上老人和二级（含）以上重度残疾人参加新农合，个人缴纳部分，给予全额资助；其他农村低保人员参加新农合，个人缴纳部分由民政部门给予元/人定额资助，超出部分由参合人员自行承担。
四、计生户
计生户个人缴纳部分由财政代缴30元（以卫计局提供的名单为准），超出部分由参合人员自行承担。
五、集体居民户口
携带集体个人户籍卡片页，在户口所属镇街的财政所缴费。
三、住院统筹补偿一、封顶线
封顶线设定为每人每年25万元（住院和门诊慢性病合并计算）。
二、起付线及补偿比例
级别起付线补偿比例普通人群少年儿童及大学生一级85%90%二级%80%三级市三级%70%省三级%60%备注少年儿童指中小学阶段的学生和其他未满18周岁的少年儿童。三、特殊人群补偿
1、高龄老人住院补偿
参保人员中80岁以上（含80岁）老人在乡镇卫生院及一级定点医疗机构住院按90%比例报销，二级及以上定点医疗机构按80%报销；参保人员中90岁以上（含90岁）老人在省内各级定点医疗机构住院按90%比例报销。参保住院患者年龄计算时间以出院结算时间为准。
2、少年儿童及大学生补偿
（1）上年儿童及大学生在二级及以上定点医疗机构住院治疗白血病、再生障碍性贫血、恶性淋巴瘤和先天性心脏病四种疾病，出院时按照同级定点医疗机构的起付线计算，补偿比例85%，年度累计每人封顶线为30万元。
（2）少年儿童及大学生因意外伤害引起的骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病在门诊治疗时的合规医疗费用纳入补偿范围，不设起付线，补偿比例70%，年度最高补偿限额为0元。
3、新生儿补偿
当年出生的新生儿随参保母亲或参保父亲享受补偿。报销内容包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，保健、生活类费用不能纳入报销范围。新生儿享受补偿费用与参保母亲或参保父亲分别结算，共享一个封顶线。
4、贫困人群补偿
对象：参保贫困人员，含建档立卡贫困人员、特困供养人员、城乡低保对象。农村参合贫困人口由扶贫部门、民政部门认定。
补偿规定：在乡镇卫生院及一级定点医疗机构就诊，不设起付线，合规费用全额纳入报销。在各级各类定点医疗机构就诊，符合技术转诊规范、按照规范执行的住院报销比例，在现有报销比例基础上提高5个百分点，一级定点医疗机构不突破90%。
补偿办法：起付线以上按比例给与补偿，具体计算方法：参保患者住院总费用减去“不在报销范围内的费用”和“起付线”之后，按比例补偿。
5、全口义齿修复人群
65周岁以上户口在关山镇且全口牙齿脱落的老人可在关山镇卫生院口腔科进行免费的全口义齿修复，再次修复时间间隔不得低于一年。
6、恶性肿瘤放化疗
恶性肿瘤患者同年度在同一家医疗机构连续放、化疗治疗的，只设一次起付线，后续放、化疗时不再设置起付线。
7、结核病、精神病
普通结核病住院病人，在三级综合（专科）医院报销比例提高到70%，三级综合（专科）医院精神类疾病住院患者起付线元，报医院标准。
8、中药汤剂和针灸治疗项目
在各级定点医疗机构住院时，给患者治疗中使用中药汤剂和针灸治疗项目所产生的费用，补偿比例提高5%。
9、特殊卫生材料
“特殊卫生材料”指《陕西省医疗服务项目价格（年12月版）》中及经物价部门确认的特殊卫生材料，特殊卫生材料应首选国产产品。单价低于0元（含0元）的，纳入补偿范围，按规定比例补偿；单价在0元以上的超出部分，个人自付50%后，剩余部分纳入补偿范围，按规定比例补偿。使用特殊卫生材料应事先告知，经患者本人或家属同意，签署知情同意书后，方可纳入补偿范围。
10、交通事故患者
交通事故肇事逃逸后，年底追查无结果，或肇事者无经济偿还能力的，有交警部门相关证明，受害方参合患者的住院费用可按相应规定给予新农合补助；犯罪事件中，犯罪人年底追查无结果，或犯罪人无经济偿还能力的，由相关部门出具证明，受害方参合患者的住院费用可按相应规定给予新农合补助。因交通事故致伤，责任认定由本人承担全部医疗费用的按规定纳入新农合报销。
四、特殊情况的补偿一、特殊检查费用补偿
特殊检查费用全部纳入新农合补偿范围，按规定比例报销。医院单项检查费用在元以上（不含元），医院单项单次检查费用在元以上（不含元）的医疗检查项目，经患者本人或家属同意，签署知情同意书后方可纳入补偿范围。
二、外伤住院患者补偿
根据《陕西省年新农合工作指导意见》中关于外伤病历的相关规定：外伤病历实行先公示后补助，坚持有第三方责任者新农合不予补助的原则。
（1）医院合疗科发放外伤原因调查表、公示表；
（2）接诊医生填写受伤详细经过；
（3）医院合疗科核实并填写外伤具体情况，复印入院记录；
（4）患者将外伤原因核查表及公示表交所属村卫生室进行公示，公示期为7天，公示期满后，卫生室负责人填写公示情况反馈并将公示表保存归档；
（5）公示期满后，患者将外伤原因核查表送至当地卫生院合疗科；
（6）辖区卫生院合疗科调查人员对外伤情况进行备案、登记、调查并填写调查结果；
（7）患者将外伤原因核查表及入院记录复印件送往至阎良区合疗办审批。
三、院前抢救费用补偿
同一定点医疗机构住院前三天观察室、急救室、抢救室（含门诊死亡病例）产生的医疗费用中合规费用全部纳入补偿范围，按同级定点医疗机构非单病种补偿标准执行。
四、院前门诊检查补偿
同一医院住院前三天的门诊诊断性检查并连续住院治疗的患者，其门诊检查费用纳入本次住院补偿范围。属单病种管理的病例，与诊断相关的门诊检查费用按55%予以补偿。
五、特殊检查费用的补偿
新农合基金分为：风险基金、门诊补偿基金（用于门诊统筹补偿和门诊慢性病补偿）、住院补偿基金和大病商业保险补偿基金四部分。
六、院外检查补偿
住院期间，因本院不具备条件，经本院同意并按要求填写《西安市XX区（县）城乡居民院外大型检查申请单》，医院产生的诊断性检查费用列入本院住院补偿范围。
七、外出务工、探亲、居住患者补偿
在市域外就诊的参合患者，应选择当地各级医保定点医疗机构就诊（急诊除外），出院时产生的费用按同级定点医疗机构补偿标准执行，在非定点医疗机构住院的不予报销。补偿标准：一级、二级、三级医疗机构起付线分别为元、0元、0元，补偿比例分别为80%、60%、40%，医院级别的按三级标准执行。在市域外就诊的不享有其他相关新农合优惠补偿项政策。
急诊入住非定点医疗机构，出院时按照同级定点医疗机构非单病种补偿标准计算后，再按70%予以补偿。
八、跨年度补偿
跨年度患者住院费用按出院日期结算，执行第二年的补偿政策及相关规定；未连续参合患者住院费用报销执行参合当年的补偿政策及相关规定。
五、住院不予报销范围一、不予报销的项目
1.《陕西省医疗服务项目价格（年12月版）》以外的收费项目。（除省、市物价部门通知或批复的收费项目）；
2.《西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录（年版）》及新农合相关补充规定外的药品的费用；
3.在非新农合定点医疗机构诊疗所发生的费用（急诊、急救除外）；
4.应当由第三人承担的医疗费用；
5.自残、自杀、性病（艾滋病除外）所引发的医疗费用；
6.违反国家相关法律、法规、规定造成伤害所发生的费用；
7.各级新农合管理机构、卫生行政部门规定的新农合不予报销的其他费用。
二、不予报销的费用
1.不予报销费用的综合医疗服务类项目
（1）挂号费、体检费、院外会诊费等；
（2）超标准床位费（超过普通病房2人间）；
（3）救护车费、取暖费、空调降温费；
（4）基本公共卫生服务项目；
（5）尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费。
2.不予报销的医技、临床诊疗类项目
（1）尸体化学防腐处理费；
（2）眼镜配置费；
（3）口腔美容修复术的费用，如牙齿漂白术、牙齿矫正、牙再植术、牙科烤瓷等费用；
（4）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植外的其他器官或组织移植的费用；
（5）保健性的营养疗法及物理治疗项目的费用；
（6）眼科准分子激光治疗仪的的治疗费用。
3.不予报销的诊疗设备、材料
（1）义眼、义齿、义肢等康复型器具的费用；
（2）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：各种家用检测治疗仪、磁疗用品等的费用；
（3）埋藏式自动复律除颤器（ICD）的费用；
（4）镇痛泵、微量泵或输液泵静脉输液、胰岛素泵及延长管等项目的费用；
（5）各类器官或组织移植的器官源及组织源的费用；
（6）各种科研性、临床验证性的一次性医用材料。
（7）一次性雾化吸入器、吸舒；钛夹、特殊电极、特殊导管、留置针、针贴、肝素帽、三通管、三通延长管；腹带、胸带、尿量杯、一次性大小便器、引流袋、腰围、颈围、牵引带；物理治疗所用支具、自助具等。
4.不予报销的其它诊疗项目
（1）社区卫生服务及预防保健所涉及的项目；
（2）除以治疗性康复为目的的运动疗法等9项医疗康复项目外（陕卫合发〔〕号），其他物理治疗与康复治疗等所涉及的项目均不予报销，具体项目参照《陕西省医疗服务项目价格（版）》。对于以治疗为目的不需住院的9项医疗康复项目，纳入特殊慢性病定额补偿范围；
（3）各类美容、美体项目及非功能性整容、矫形（斜视、脊柱侧弯、“O”形腿、“X”形腿、拇外翻、唇腭裂等的住院手术治疗除外）等项目的费用，如重睑成形术、隆鼻术、除皱术、增高、减肥、臭汗症、副乳等项目的费用；
（4）性功能障碍和各种不育（孕）症的诊疗费用及计划生育手术的费用；
说明：计划生育手术指：安放、摘取宫内节育器；结扎输精管、输卵管；人工终止妊娠术；输精管、输卵管复通术等手术（不含先兆流产保胎、死胎引产）。
（5）毒品、烟、酒等物质成瘾症的诊疗费用；
（6）贴敷疗法、穴位贴敷治疗、磁热疗法等。
六、新农合大病保险（二次报销）1、新农合大病保险报销工作于每年第四季度开始办理，办理地点为：阎良区合疗办，办理截止时间为次年3月底，具体报销请咨询。
2、报销所需资料：
①居民身份证复印件
②合疗证复印
③病案首页复印件
④住院费用结算发票原件
⑤住院费用明细清单
⑥合疗结算单原件
⑦以患者姓名开户的关山镇当地银行卡或存折复印件
⑧其他必要资料
七、门诊统筹补偿1、新农合大病保险报销工作于每年第四季度开始办理，办理地点为：阎良区合疗办，办理截止时间为次年3月底，具体报销请咨询。
2、报销所需资料：
①居民身份证复印件
②合疗证复印
③病案首页复印件
④住院费用结算发票原件
⑤住院费用明细清单
⑥合疗结算单原件
⑦以患者姓名开户的关山镇当地银行卡或存折复印件
⑧其他必要资料
八、门诊特殊慢性病补偿门诊特殊慢性病病种：
Ⅰ类（8种）恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症Ⅲ期肾透析、各类器官移植术后、白血病、血友病、小儿脑瘫、再生障碍性贫血、少年儿童生长激素缺乏症。
Ⅱ类（15种）肝硬化代偿期、帕金森综合征、苯丙酮尿症、肾病综合征、强直性脊柱炎、精神病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、特发性血小板减少性紫癜、肝豆状核变性、慢性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管运动功能障碍、慢性肾功能衰竭。
Ⅲ类（15种）骨髓增生异常综合征、慢性肾小球肾炎、巨趾症、癫痫、紫癜性肾炎、慢性肺源性心脏病、糖尿病伴并发症、高血压病Ⅱ级及以上、扩张性心肌病、风湿性心脏病、视神经萎缩、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进、X连锁低磷佝偻症、多耐药肺结核。
初次鉴定：
Ⅰ类患Ⅰ类门诊特殊慢性病的参合群众请携带近两年内的2级或2级以上合疗定点医疗机构住院病例、诊断证明、两张2寸近期免冠照片、户口本、合疗证及有效参合缴费发票直接到阎良区合疗办服务大厅办理门诊特殊慢性病专用病例。
Ⅱ类、Ⅲ类患Ⅱ类或Ⅲ类门诊特殊慢性病的参合群众请携带户口本、有效参合缴费发票、合疗证、近两年内的2级或2级以上合疗定点医疗机构住院病历、诊断证明、两张2寸近期免冠照片，前往户口所在地的卫生院初审，初审合格后前医院慢性病鉴定科进行鉴定，检定合格后前往阎良区合疗办服务大厅办理门诊特殊慢性病专用病例。
年度复审：
门诊特殊慢性病均执行年度复审制度，复审通过后方可享受当年相关补助政策。
复审时间为每年3-4月份，携带户口本、有效参合缴费发票、合疗证、门诊特殊慢性病专用病例到村卫生室填写慢性病复审表，由村卫生室交往关山镇卫生院，经卫生院统一收集后交阎良区合疗办集中进行办理复审。
封顶线：
门诊慢性病分Ⅰ（8种）、Ⅱ（15种）、Ⅲ（15种）类，封顶线分别为2万元、元、0元，实行凭票定额补偿，补偿比例为65%。患有两种及两种以上同类门诊慢性病，补偿时只能享受一种疾病的封顶线；患有两种及两种以上的不同类门诊慢性病，补偿时封顶线就高不就低，只能享受一种疾病的封顶线；贫困人员门诊慢性病封顶线提高20%。
九、转诊相关规定一、全面实行技术转诊制度
对确因病请需要转诊的，由经治科室主管医生按要求填写《陕西省阎良区新型农村合作医疗技术转诊单》，转诊单上须注明“门诊”或“住院”，经医院合疗科登记，加盖专用章。急诊患者来不及办理审批手续者，可在转诊后48小时内补办手续。转诊患者持《陕西省阎良区新型农村合作医疗技术转诊单》到相关的转入医疗机构就诊。在二级定点医疗机构住院治疗，因病情需要上转的参保患者，三级定点医疗机构执行两级定点医疗机构起付线的差额部分；康复期下转者，取消下级定点医疗机构起付线。
二、以下情况可不需转诊
1、孕产妇、5周岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊患者；
2、恶性肿瘤、危重、急诊、术后复诊、特殊病（结核病、传染病及精神病等）及眼科患者，住院无需转诊，可直接到三级定点医疗机构住院，出院时产生的费用按同级定点医疗机构补偿标准进行补偿。
三、未执行逐级转诊补助政策
原新型农村合作医疗参合人员其他疾病未经转诊，直接到三级定点医疗机构就诊的患者，在原补偿比例的基础上下降30个百分点予以补偿。
十、定点医疗机构在非定点医疗机构就诊的，新农合原则上不予补助。在执行报销直通车的省级定点医疗机构就诊的患者，原则上应在所就诊的医疗机构直接结报。市级、区级定点医疗机构执行报销直通车。
执行报销直通车的省级定点医疗机构有：医院、省结核病防治院、交大一附院、交大二附院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院。
医院1.报销标准：起付线元，报销比例85%。
2.定点医疗机构：
关山卫生院、武屯卫生院、关山卫生院康桥分院、新兴卫生院、振兴卫生院、北屯卫生院、医院。
区内二级医疗机构1.报销标准：起付线元，报销比例75%
2.定点医疗机构：
医院、医院、西安医院、医院、西安医院、医院。
区外二级定点医疗机构1.报销标准：起付线元，报销比例75%。
2.定点医疗机构：
医院、医院、医院、医院、医院、医院、西医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院（限骨病专项）、医院（限妇科专项）、医院（限肝肾病专项）、西医院（限皮肤病专项）、西安雁医院（限肾病专科）。
市级三级定点医疗机构1.报销标准：起付线元，报销比例60%；对未执行转诊的，按同级医疗机构报销比例的70%执行。
2.定点医疗机构：
医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、西安市精神卫生中心、西医院、医院、医院、西医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院。
省二级定点医疗机构1.报销标准：省二级起付线元，报销比例65%；对未执行技术转诊的，按同级医疗机构报销比例的70%执行。
2.定点医疗机构
医院、医院、医院、医院、医院。
省三级定点医疗机构1.报销标准：省三级起付线元，报销比例55%；对未执行技术转诊的，按同级医疗机构报销比例的70%执行。
2.定点医疗机构
医院、医院、医院（原省妇幼）、省结核病院、医院（医院）、陕西省医院、医院、医院、医院、医院、交大一附院、交大二附院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、陕医院、西安医学医院、医院。
十一、报销票据、报销手续一、规范新农合报销票据
各定点医疗机构住院、门诊（门诊统筹及门诊慢性病）报销票据要求统一上报有财务部门监制章“收据联”或税务部门监制章“发票联”作为唯一合法补助凭证。发票样式发生变化时，收取有监制章的为准。
二、明确住院分娩报销手续
根据《陕西省人口与计划生育条例》和西安市生育登记的相关办法，生育两孩以内的住院分娩参合患者，需要在镇街卫生计生部门进行生育登记，凭生育登记证号正常报销；符合再生育条件的，提供《再生育证》，纳入正常报销范围。
三、明确出院带药
对确因病请需要出院带药的合疗患者，一般疾病规定三日量，慢性病规定七日量。
四、除特殊情况外，同一病种在同一定点医疗机构住院间隔时间需达到两周方可再次住院。
十二、区外非直通车住院患者未备案调查流程在医院住院时，患者入院后48小时内需向阎良区合疗办备案（电话），如未及时备案，需携带住院资料到户口所在地卫生院按规定填写《未备案人员调查表》，经村委会、镇政府确认盖章后，将《未备案人员调查表》交送卫生院合疗科核查，待核实完后，电话通知办理报销。
十三、区外非直通车住院报销需要资料区外非直通车医院住院的患者：住院病历复印件、诊断证明、费用总清单、住院结算发票、户口本、合疗证、有效参合缴费发票、病人身份证、转诊证明、以病人姓名开户的关山镇当地存折或银行卡复印件。
境外住院患者（在外暂住、务工、探亲、急诊等情况）：住院病历复印件（盖章）、诊断证明（盖章）、费用总清单、住院结算发票、暂住证明/探亲证明/务工证明、医院等级证明及合疗定点证明、户口本、合疗证、有效参合缴费发票、身份证（复印件）、以病人姓名开户的关山镇当地银行存折或银行卡（复印件）。
注意：分娩需携带以上资料的同时还需提供出生证明及准生证复印件。
十四、合疗报销受理时段参合农民住院费用报销受理时段延至下年度2月底。对于跨年住院的参合患者，若次年继续参合的，按新参合年度补偿标准进行补助；若次年未继续参合的，则按照前一参合年度补偿政策，只补助参合年度12月31日及以前发生的费用；对于新参合年度新增的跨年住院参合患者，只补助参合年度1月1日及以后发生的医药费用。
十五、合疗证丢失合疗证丢失后，可携带户口本及有效参合缴费发票到阎良区合疗办业务大厅办理挂失手续，或直接拨打挂失，挂失时间2周，期满后，携带户口本和有效参合发票到阎良区合疗办服务大厅补办合疗证。
十六、合疗证分户户内人员需要分户，请携带原户口本及分户后户口本、合疗证、有效参合缴费发票及到阎良区合疗办服务大厅办理。
十七、户口迁移患者问题新农合省内可办理转移。参合农民在参合期间因婚配等原因，户籍在省内由某区县前往我区，需持以下资料办理合疗关系变更：
1、在户口所在地合疗办开取迁出证明；
2、持迁出证明、户口本、合疗本及有效参合缴费发票到阎良区合疗办办理。
新农合跨省不可办理转移，视同新增人员缴纳新农合。因户口在省内迁移，导致合疗关系变更的住院患者，以户口迁出、迁入日为准界定住院报销。
十八、有效参合发票丢失参合发票丢失请到户口所在地的镇街财政所复印发票底联，复印后加盖财政所公章方可生效。请妥善保管好发票复印件。
十九、离异、人口失踪、参加医保等情况未参加新农合离异出示离婚证明或法院判决书人口失踪户口所在地派出所开具人口失踪证明参加其他政府补贴性医保提供参加其他医保证明参军人员两年义务兵出示入伍通知书；入伍两年以上的出示士兵证或户口所在地武装部开具参军证明服刑人员出示法院判决书或探监证阎良区合疗办得了白癜风能治得好吗北京专业治白癜风医院