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.07.18
前言
儿童的调节与屈光在不同的年龄有不同的变化。需要强调的是，儿童验光需在睫状肌麻痹后检影验光。不同的睫状肌麻痹剂有不同的适用范围。
许江涛
主任医师
医院院长
中国医师学会眼科医师分会斜视与小儿眼科专业委员会副主任委员
中国《斜视与小儿眼科》杂志编委
中华预防医学会儿童保健分会儿童视觉学组委员
爱尔眼科集团斜视与小儿眼科学组副组长
主席，各位同道，大家上午好。我今天演讲的主题是小儿眼科的基础：儿童屈光检查。
01
眼屈光基础
首先我们了解一下眼的屈光基础。眼球的结构类似于一台照相机，不同的是在视网膜聚焦之后，光信号要转化为生物电信号，沿着视觉传导通路到视中枢，经过分析整合成视觉。
眼屈光的影响因素
1、屈光状态的主要决定因素：角膜弯曲度（曲率）、晶状体弯曲度及可塑性（调节力）、眼轴长度。角膜弯曲度是可变的，晶状体弯曲度是不可变的。
2、在眼的屈光系统中，角膜屈光力量占全部屈光力量的70%（固定屈光）。
3、晶状体所占总屈光力的30%，并发挥重要的调节作用（可调节屈光）。
正常眼成像
正常的眼睛，能够远、中、近全程都有清晰的视力，一个正视野。它有赖于角膜和晶状体的屈光力与眼轴长度匹配；晶状体具有正常的调节功能。到了老年的时候，我们看近就不清楚了，为什么不清楚呢？因为我们晶状体的调节力减退了，甚至完全消失，就产生老视。那么，是不是在年轻的时候，眼轴长度正常，就一定会各个距离的物象都清晰可见？也不尽然，比如说有的人，他的眼轴长度只有23mm，但是他是一个近视眼。经过检查，发现他的角膜曲率有45。还有的人眼轴有26mm，正常眼轴长度才24mm，那为什么他不近视？经过检查，发现他的角膜非常扁平，只有38-39。但是这类人从他的眼底视网膜改变来看，他已经有近视眼的眼底改变。所以，我们强调角膜、晶状体、眼轴的长度要匹配。
调节的概念
1、晶状体有改变屈光的能力，以便看清不同距离的物体，这种生理功能叫做调节。
2、调节依靠睫状肌的活动和晶状体的可塑性来完成。
3、儿童晶状体富有弹性，调节力强，随年龄增长因晶状体的可塑性降低，调节功能逐渐减弱。所以我们特别强调，儿童验光的时候要使用睫状肌麻痹剂。
如下图所示，正常眼在不使用调节的时候，我们只能看无限远处聚焦在视网膜上。在眼前，比较近的距离，远点以内的距离，可能就聚焦不清楚。如果使用调节，并且调节力正常的情况下，远、近、中距离都能看清。
影响调节的因素
1、与年龄有关：年龄越小，调节力越强。
2、与体质有关：体质虚弱使生理性调节力下降。
3、与用眼有关：过度近距离用眼使调节紧张，致视疲劳和少年儿童的假性近视（近视现象、调节性近视）。
4、与屈光状态有关：不同屈光状态的眼睛注视同一距离目标时，使用的调节量不同。相同年龄段远视调节能力最强，正视眼次之，近视眼最差。中度远视眼使用的调节量大于轻度及高度远视眼。
不同年龄的调节广度
如下图所示。从表中可以看到，年龄越大，调节范围缩小。所以大龄的年轻人，我们直接用小瞳验光就可以，因为他的调节力明显减退。
儿童发育与屈光的关系
1、眼球生长发育及眼屈光成分的改变，是引起儿童屈光状态变化的基础。
2、眼轴的发育：新生儿眼轴长度17-18mm，不同的报告会略有差异；1-3岁为快速生长期，3岁眼轴长达22.5-23mm。4-14岁为缓慢生长期，每年增加0.1mm，14岁以后基本稳定。眼轴每增加1mm屈光度增加3D。
3、角膜与晶状体的发育：分别在3岁和4岁达到成人的水平。
儿童各年龄段的屈光分布
1、新生儿：远视眼占88%-98%，屈光度峰值为+2.00D~+3.00D。
2、婴幼儿及学龄前儿童：远视眼90%，近视眼约2%。婴儿平均屈光度为+1.97D，轻度远视为生理性远视。部分学龄前儿童远视可有少量增加。
3、学龄儿童及青少年：学龄儿童仍以远视居多，7-10岁完成正视化过程，半数以上近视眼发生在12-15岁。近年近视眼有提前的趋势：小学生近视发病率已接近40%。
儿童屈光状态与屈光成分的变化
1、平均屈光度呈远视逐年下降趋势。
2、角膜屈光度在3岁以后变化不明显。
3、晶状体屈光度逐年下降，4岁达到成人水平。
4、出生~青春期眼轴长度增长约7~8mm。
5、作为规律，H→E→My的变化过程不可逆转。
下图是年的时候汪芳润教授做的一个流行病学调查。
下表是广州地区中山眼科做的-年的学龄前儿童的屈光状况的调查。从下表可以看出，生理性的远视是下降的。我们思考，是不是随着年代的推移，眼球也在进化？当然这种进化我们不想看到的，因为这个进化，人眼就更容易发生近视。
正视眼临床标准
病理性近视的诊断标准
我们怎样判断病理性近视？不是非得有超高度的近视才可以判断。早期，可根据年龄和屈光度做初步的判断。
儿童视网膜的发育变化
出生后视锥细胞向中心凹集中，视敏度迅速提高，出生一年后稳定增长达成人水平。
4岁时黄斑发育基本成熟。
正常儿童视力水平
儿童视力水平不是一成不变的，随着年龄的增长，视力在不断的发育。正常儿童视力水平如下表所示。
弱视的诊断标准
双眼弱视，不同年龄段的最佳矫正视力标准为：≤3岁儿童双眼视力低于0.4，≥4岁儿童双眼视力低于0.5为弱视。
单眼弱视：双眼最佳矫正视力差别≥2行。
——美国眼科临床指南（PPP）年第3版
弱视诊断专家共识（年）
年龄在3-5岁儿童视力的正常值下限为0.5。
≥6岁儿童视力的正常值下限为0.7。
或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视。
——中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组
02
儿童验光
儿童验光要点
1、儿童屈光检查属于诊断性验光。
2、操作与结果要求客观、静态、快速、准确。
3、验光方法首选睫状肌麻痹后检影验光。要真正把检影做好，不太容易。因为有时候影动并不是特别规则，它可以有各种各样的变异，使你产生混淆。但是有一点我们是可以做到的。即使是电脑验光，你也要强调在睫状肌麻痹后去做。这样至少能够八九不离十。
4、配镜处方应以静态屈光为基础，以客观验光为依据。
睫状肌麻痹剂的选用原则
1、理想的睫状肌麻痹剂→睫状肌麻痹效果充分、药物作用快速、持续时间短、少或无不良反应。
2、没有一种药物具有上述全部优点，患者对药物的反应也存在个体差异，在临床应用中要结合患者的年龄、屈光类型、眼位、验光目的等诸方面综合考虑，合理选用不同种类的睫状肌麻痹剂。
睫状肌麻痹剂1
阿托品（Atrpine）
剩余调节量较小，是目前临床作用最强的睫状肌麻痹剂。
我在这里需要强调的是，所有内斜视的儿童，哪怕是青少年，如果有内斜视，最好用阿托品散瞳。因为你要排除调节因素。另外一个就是我们前面有强调过，年龄越小，调节能力越强，所以学龄前的儿童，我们都建议是最好用阿托品。还有一个就是混合性散光，为什么混合性散光要用阿托品？因为有时候用不怎么强的睫状肌麻痹剂，它是一个混合性散光，但是用阿托品，它可能就是复性远视散光，这种情况是存在的。
适应症
①12岁以下，尤其是≤7岁的儿童和婴幼儿首选（≤6岁使用0.5%的浓度，7岁后用1%的浓度）。
②内斜视、弱视儿童。
③混合性散光儿童。
④需要排除假性近视的儿童。
使用方法
0.5%或1%眼膏，bid~tid连续3日，或qd连续6~7日。用眼用凝胶或眼药水须压迫泪囊3~5min。
睫状肌麻痹剂2
环戊通（乙酰环戊苯）（cyclopentolatecyclogyl）睫状肌麻痹作用仅次于阿托品。
适应症
适用于绝大部分的近视儿童，大于7岁且无内斜视（包括内隐斜）的远视儿童、以散光为主要屈光异常（不包括混合性散光）的儿童，不以配镜为目的的儿童屈光状态检查；如视力正常的外斜视、垂直斜视手术前的常规屈光检查、儿童屈光流行病学调查等。
使用方法
眼液浓度0.5%、1%、2%（新生儿禁用）。滴眼5min1次，2-3次后40min-1.5h验光。可与0.5%复方托吡卡胺联合使用以获得适当的瞳孔散大。用于6月的婴儿验光使用0.5%的环戊通与0.5%的托吡卡胺各1滴即可。
睫状肌麻痹剂3
托吡卡胺（Tropicamide）
睫状肌麻痹强度与药物浓度密切相关，验光需使用0.5~1%的药物浓度。单纯的托吡卡胺，现在没有了，国内原来有的托吡卡胺只有0.5%的浓度。但是美国PPP强调，验光还是要用1%浓度的托吡卡胺。
适应症
≥12岁的儿童和青少年。
使用方法
0.5%的滴眼液，1次/5min，使用5-7次后30min验光。
睫状肌麻痹剂4
复方托品酰胺（mydrinP）
0.5%托品酰胺（tropicamide）抑制副交感神经，0.5%新福林（phenylephrine）兴奋交感神经。调节麻痹效果同托品酰胺，但因瞳孔散开过大，检影球面差明显，影响结果判断。
个人感觉没有环戊通好用，残余的调节量还是蛮大的，有时候调节不稳定。所以你会有时感觉是够了，有时感觉好像又不够，并不是一个非常好的睫状肌麻痹剂。
使用方法
1次/5min，使用3次后30min验光。
未完待续，下期预告：儿童验光方法及验光处方详解。敬请期待！
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