黔南州人民政府办公室关于印发《黔南州新型农村合作医疗基金州级统筹补偿方案（试行）》的通知
黔南府办函〔〕27号
各县（市）人民政府，都匀经济开发区管委会，州政府各部门、各直属机构：
《黔南州新型农村合作医疗基金州级统筹补偿方案（试行）》已经州人民政府研究同意，现印发给你们，请遵照执行。
黔南州人民政府办公室
年3月30日
黔南州新型农村合作医疗基金州级统筹补偿方案
（试行）
为进一步规范和完善全州新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）补偿方案，提高基金使用效率和参合农村居民受益水平，推动全州新农合工作又好又快、更好更快发展，逐步建立完善农村居民医疗保障制度，根据贵州省新型农村合作医疗补偿指导意见，结合我州实际，特制定全州统一补偿方案。
一、基本原则
（一）提高住院保障水平，扩大门诊受益面。着力提高重大疾病的医疗保障水平，扩大参合农村居民受益面。
（二）以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。确保新农合基金平衡运行，让参合农村居民最大程度受益。
（三）全州范围内统一基金管理、统一补偿方案、统一信息平台、统一保障范围、统一补偿标准、统一经办服务，确保全州参合农村居民享受公平的保障待遇。
（四）便民利民。州内各级各类定点医疗机构与州、县（市）和都匀经济开发区新农合管理经办机构实行计算机联网管理。建立基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报补偿服务，实行“先诊疗，后付费”制度，新农合政策补偿部分由医疗机构垫付，补偿资金当场减免。
（五）逐步建立分级诊疗制度，正确引导病人流向，减轻患者医疗费用负担。适当拉开不同级别医疗机构的补偿比例，正确引导参合农村居民合理选择医疗机构和医疗服务，减轻参合农村居民的医疗费用负担，保证新农合基金合理高效使用。
二、补偿模式
全州范围内统一实行门诊统筹补偿+住院统筹补偿+重大疾病保障+大病保险相结合的补偿模式。
新农合统筹基金对每个参合患者普通门诊和普通住院医药费用年累计最高补偿支付限额为30万元。
三、补偿办法
（一）门诊统筹补偿。
1.参合农村居民在基层实施基本药物制度的新农合定点医疗机构就诊，实行一般诊疗费总额预付包干制度，具体实施办法由州卫生计生委另行制定。
2.一般疾病政策范围内的门诊医药费用，按下表标准报销补偿：
3.特殊病种（含慢性病）门诊补偿。参合农村居民持二级以上医疗机构慢性病证明到县（市）和都匀经济开发区新农合管理经办机构申请办理特殊病就诊卡，凭此卡在定点医疗机构门诊就诊，与本疾病相关的医药费用按75%的比例报销。
特殊病（含慢性病）病种范围：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、肝炎、肝硬化、慢性肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾功能衰竭、恶性肿瘤放化疗、白血病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、癫痫、精神类疾病（包括精神分裂症、躁狂性精神病、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞、精神障碍等）、活动性结核、脑出血、脑梗塞、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎伴肺气肿、慢性溃疡性结肠炎、甲亢、甲状腺功能减退、肝豆状核变性、帕金森氏病、重症肌无力、器官移植抗排治疗、冠心病、肺心病、肺结核、糖尿病及并发症、白癜风、痛风、慢性骨髓炎，支气管哮喘、椎间盘突出症、血友病、地中海贫血等疾病。
（二）一般疾病住院统筹补偿。
1.参合患者每次住院医药费用报销补偿时，首先扣除不符合新农合补偿范围的费用和应自付的特殊医用材料费，再减去起付线金额，对剩余符合政策范围内的住院医药费用以次为单位按下表标准实行分级分段报销补偿，经转诊审批患者年度内只扣除一次起付线，未经转诊审批按次扣减。
2.医院就诊住院的参合患者必须在各县（市）和都匀经济开发区新农合管理经办机构办理转诊审批登记，出院结算时方可按照省内省级、医院“经转诊”的报销比例予以补偿，否则按非转诊标准补偿。
3.参合孕产妇住院分娩补偿。参合孕产妇在县（市）级以下新农合定点医疗机构住院分娩，实行单病种定额限价，其定额限价医药费在扣除相应项目补助后，剩余部分由新农合基金按%的比例给予补偿。
（三）重大疾病保障。
1.省级重大疾病病种：先天性心脏病（18岁以下儿童）、白血病（18岁以下儿童）、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、终末期肾病、慢性粒细胞白血病（慢性髓细胞白血病）、急性心肌梗塞、脑梗死（脑梗塞）、血友病A、血友病B、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、儿童尿道下裂、老年性白内障、儿童苯丙酮尿症等25种重大疾病。
2.州级重大疾病病种：肝癌、鼻咽癌、淋巴癌、肾癌、胰腺癌、膀胱癌、卵巢癌、胆囊癌、非何杰金淋巴癌、子宫内膜癌、骨癌、骨肉瘤、甲状腺癌、前列腺癌、睾丸癌、附睾癌、喉癌、阴茎癌、皮肤癌、胆管癌、再生障碍性贫血、先天性脑垂体功能异常、系统性红斑狼疮、重症麻风病畸残矫治、重症胰腺炎等25种重大疾病。
3.保障范围内重大疾病经转诊审批，在省、医院住院治疗，按省、州重大疾病临床路径限额定额标准，政策范围内医药费用按80%的比例进行报销。不按临床路径执行的医药费用及与重大疾病不相关的医药费用按一般性疾病住院补偿标准报销，未经转诊按非转诊执行。
重大疾病住院救治费用按省、州重大疾病定额限额付费标准执行。实行定额支付的，医院只能按该定额支付标准收取费用，定额费用由新农合基金承担80%，其余由患者承担；实行限额付费的，医院所收取的费用不得超过限额标准，限额标准内据实收取，限额内据实合规医药费用由新农合基金承担80%，其余由患者承担；符合医疗救助条件的病人，在新农合报销及大病保险补助后，自付部分按当地救助规定申请救助。
（四）其它补偿办法。
1.60岁以上老年人为满足咀嚼功能需要的镶牙（铸造可摘局部义齿）费用按照州级元/颗、县级元/颗、乡级88元/颗标准，纳入新农合政策补偿范围。
2.参合人员假肢和助听器的配置费用纳入新农合补偿范围，最高补助额每具大腿假肢为元，每具小腿假肢为元，15周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为元。
3.参合人员计划生育手术并发症的治疗纳入新农合报销范畴。
4.参合人员实施计划生育腹腔镜手术（妇女结扎术）纳入新农合报销范畴，医院实行定点手术、限额收费、定额报销、超支不补、节约归己。结扎手术限定在县、医院和计划生育技术服务机构开展，医药费用包干元/例，其中计划生育手术补助元/例，新农合政策定额报销元/例，患者不需另外承担费用。
5.参合患者州外务工，应到参合地县（市）和都匀经济开发区新农合管理经办机构办理务工异地就医备案手续，报销比例参照省内同级医疗机构比例执行。未办理务工异地就医备案手续的按照州外非转诊报销比例执行报销。
外出务工人员参合年度内医药费用报销时限，原则上为参合当年12月31日前，如次年继续参加新农合的，在外就医的医药费用可按次年规定报销，报销时限可延长至次年2月的最后一个工作日。
6.实行母婴共享补偿。出生时错过当年缴费时限未能参合的新生儿，其出生当年发生的门诊、住院医药费随参合父母其中一人合并计算补偿。报销时提供患儿父母结婚证、身份证、合作医疗证（或健康卡）及患儿出生医学证明。
7.实施分级诊疗制度及开展家庭医生签约服务的患者，在基层医疗卫生机构发生的合规诊疗、药品等费用纳入新农合报销补偿，在同级医疗机构门诊统筹基础上提高5个百分点予以补偿。分级诊疗制度建立指定的药品均列入报销。
8.持有独生子女证和二女结扎证明的参合农村居民、80岁以上参合老年人，住院医药费用提高10个百分点予以补偿。
9.精准扶贫建档立卡患者，看病就医取消起付线，并在原相应报销比例的基础上增加5个百分点予以补偿。
10.对中医药民族医药特色诊疗提高10个百分点予以报销补偿。
11.无人承担责任的外伤性疾病，须提供由事发当地公安、派出所等有关部门的调查证明（加盖公章），提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（医院公章），到县（市）和都匀经济开发区新农合管理经办机构如实填写“新农合无责任外伤性住院医药费补偿申请表”，报县（市）和都匀经济开发区政府合医委批准，政策范围内医药费用按一般性疾病住院补偿标准予以补偿。
（五）相关医药费用计算办法。
1.省卫生计生委、州卫生计生委出台的单病种付费或定额补助等政策规定按相应实施方案的病种救治医药费用补偿办法统一按相关文件规定执行。
2.计算参合患者各类医药费用报销基数时，有项目资金或其它基金救助支持的，报销医药费时应首先扣除相应项目资金或救助金额，剩余部分由新农合资金按相应规定进行补偿，各种提高比例优惠补偿合并计算，其补偿合计不得超过患者实际支付医药费用总额。
3.特殊医用材料费用支付办法根据《贵州省卫生计生委办公室关于规范贵州省新型农村合作医疗特殊医用材料使用及费用支付管理的通知》（黔卫计办发〔〕87号）精神执行。
参合患者在定点医疗机构住院治疗必须使用按《贵州省医疗服务价格（）》和黔南医院综合改革部分医疗服务价格调整项目规定外另收费的单个医用材料，单价在0元以下的按新农合相关政策予以报销；单价在1-元以下（含元）的，按下表比例先行自付后，合规医药费用按新农合相关报销政策规定予以报销剩余费用；单价超过元的，超出元以上部分新农合不予报销。
4.加强转外就医管理。建立严格的州外就医转诊审批备案制度，对于参合患者转州外就医必须符合逐级转诊规定和遵守基层首诊规定。医院住院治疗，必须经医院开具转诊证明，到参合地县（市）和都匀经济开发区新农合管理经办机构办理转诊审批手续，出院时按照省级、医院“经转诊”的报销比例报销。未按规定办理转诊审批手续者，一律按照州外非转诊报销。对因危急症疾病住院等特殊情况，参合患者或家属可在入院5个工作日内补办转诊审批手续、县（市）和都匀经济开发区新农合管理经办机构系统审批登记手续，报销时提供急诊证明材料。
四、医药费用支付结算办法
（一）州内新农合定点的民营医疗机构按照主管部门批准核发的《医疗机构执业许可证》医院级别医院收费标准，采取协议收费结算，一级民营医疗机构比照乡（镇）卫生院政府指导价进行协议收费结算，二级民营医院政府指导价进行协议收费结算，三级民营医疗机构比照市（州）级医院政府指导价进行协议收费结算。
（二）参合患者在州内各级新农合定点医疗机构就诊，实行“先诊疗，后付费”制度，即看即报，当场减免。实行医疗机构先垫付后核拨制度，即参合农村居民门诊就诊或住院只需缴纳属于个人自付部分，新农合政策补偿部分由接诊医疗机构垫付，每1-2月到相应新农合管理经办机构核拨垫付资金。
（三）定点医疗机构申请核拨已垫付资金时，各级新农合管理经办机构必须在5个工作日内拨付，先拨后审。对审核出来的违规资金，按照《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》医院协议相关规定处理，从该医疗机构下次申拨资金中扣除。
五、不予报销补偿范围
（一）使用超出《贵州省新型农村合作医疗药物目录》、《黔南州新型农村合作医疗药物目录》和国家、省、州、县《基本药物目录》的药品及患者在外自购药品、器材等。
（二）服务项目类。
1.就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费、电视费、电话费、损坏公物赔偿费、挂号费、家庭病床费、超出普通病房床位费的特殊病房费、输血互助金、储血费。
2.病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等。
3.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、特需医疗服务费、上门服务费、自请特别护理费、药浴费、理发费、洗涤费等。
4.门诊煎药费、中药加工费。
（三）非疾病治疗项目类。
1.各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、单眼皮改双眼皮、厚唇变薄唇、按摩等。
2.各种非功能性整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如验光配镜、装配义眼、隆乳术、割狐臭、脂肪抽吸、变性、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目。
3.糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。
4.各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。
5.各种预防、保健性（除围产期保健、传染病防控检查外）项目。如疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、健康体检等。
6.各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食营养咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、伤残鉴定、工伤鉴定、医疗事故技术鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。
7.非医学指针引产、非医学指针人工流产、取环、变性、输卵管再通术（符合计划生育政策除外）。
（四）诊疗设备及医用材料类。
1.应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。
2.眼镜、义眼、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅(残疾车)、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。
3.各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。
4.人工器官和体内放置材料，超过新农合特殊医用材料限价规定以上部分。
5.《贵州省医疗服务收费标准》、黔南医院改革价格调整文件等规定外收费项目和不可单独收费的各种医用材料。
（五）治疗项目类。
1.各类器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源的相关手术等。
2.除肝脏、心脏瓣膜、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞（骨髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植。
3.前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床）等诊疗项目。
4.镶牙、洁牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、种植牙、烤磁牙等诊疗项目。
5.气功疗法、保健疗法、营养疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、暗示疗法（精神病人除外）等辅助治疗项目。
6.各种不育（孕）症、人工受孕、试管胚胎培植及植入、性功能障碍的诊疗项目。
7.各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
（六）其他情形。
1.因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、违反法律法规引发的医疗费用。
2.国外及境外的医药费用。
3.不遵医嘱、拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。
4.未纳入物价政策管理和未取得收费项目许可的诊疗项目。
5.因交通事故、医疗事故、职业病、工伤、车祸等应当由工伤保险或第三方承担的医疗费用。
6.除本方案其他补偿办法规定的义齿、义肢、助听器、镶牙等。
六、其它
（一）本补偿方案自年4月1日起施行，原《黔南州人民政府办公室〈关于修改黔南州新型农村合作医疗统筹补偿方案（试行）〉的通知》（黔南府办发〔〕40号）以及州级统筹前各县（市）制定的合医补偿办法等同时废止。
（二）本方案在施行中根据资金的运行情况，由州人民政府负责对方案进行调整，确保资金安全运行。
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