术前准备与麻醉小儿日间手术的围术期

HAOYISHENG导语

日间手术的目的是麻醉后快速恢复，鉴于此，施行麻醉应以患儿尽早出院为目标。

患儿准备

外科医师作为患儿的首诊医师，有义务基于手术类型确定手术指针并评估患儿是否适合日间手术。

术前评估包括麻醉前评估，是麻醉医师的责任，由其直接负责。日间手术术前麻醉评估的有益之处，是保证围术期安全并改善手术效果、减少并发症。日间手术术前评估有助于麻醉医师选择合适的临床管理路径，也可获得术后疼痛管理、家庭照护、手术当天的时间安排、如何禁食和治疗等信息。

禁食

日间手术最常见的并发症是苏醒期出现术后恶心、呕吐（PONV）和躁动。

让孩子从午夜即开始禁食，实际上就是为一个极度饥渴、残留胃容量大于0.4ml/kg，且pH2.5的患儿进行麻醉诱导，随后再将其唤醒，无疑这将增加PONV和苏醒躁动的发生率。诱导前2~3小时给予清水可减少残留胃容量并增加pH[1,2]。

术前准备

术前用药的3个目的是：减少术前焦虑、患儿与家人易于分离和麻醉诱导（静脉或吸入）平稳。为达这些目的，多种药物性和非药物性方法可用，但这些方法不能彼此取代。此外，正如“一道菜不可能符合所有人的口味”一样，选择何种方法取决于患儿既往就医经历、年龄和性格、父母控制焦虑的能力和团队的经验。

比如，父母陪伴麻醉诱导对多次麻醉手术的患儿很有帮助，而且此类患儿通常不喜欢镇静而要求父母陪伴。这种情况下，患儿家长作为诊疗团队成员，有助于平缓患儿、医务人员和自身的体验；但选择家长陪伴麻醉诱导有时会带来很多难题，需要充分地进行术前沟通。

家长陪伴麻醉诱导有助于减少患儿焦虑。小于6个月的患儿一般无需使用术前药，经验性预防策略如不给孩子脱衣服、裹在毛毯里保暖或使用奶嘴等有助于提升患儿的舒适度。

如果选择静脉诱导，建议使用麻醉软膏（EMLA）涂抹静脉穿刺点；但EMLA仅能减轻静脉穿刺的疼痛，不能消除患儿对针头的恐惧感。

根据笔者的经验，当术前准备充分时，患儿和家人分离，进入手术室安静、合作，非常有利于医务人员开展工作。

术前用药

理想的术前用药不影响患儿术后恢复和出院。

口服给药使用最多，不愿口服的患儿也可选择肌内注射。

苯二氮卓类药物咪达唑仑用作术前药，有抗焦虑、顺行性遗忘症作用。有多种用药途径，剂量取决于给药路径。口服给药使用最为广泛，剂量为0.5mg/kg（最大剂量15mg）。由于味苦，建议与糖果或果汁（去果肉）同服。口服起效时间10~30分钟。不合作患儿，可经鼻给予口服相同剂量。

氯胺酮通常在口服给药患儿不配合的情况下使用，可胃肠道外给药。6mg/kg口服或2~4mg/kg肌内注射，镇静起效时间10~15分钟。

麻醉

日间手术的目的是麻醉后快速恢复，以便尽快达到出院标准并尽可能减少麻醉不良反应。

鉴于此，施行麻醉应以患儿尽早出院为目标。影响出院的主要并发症包括PONV、行为异常、呼吸和心血管并发症。麻醉选择取决于多种因素，包括手术类型和患儿情况。儿科患者局部或区域麻醉很少在无镇静的情况下进行。因此，麻醉选择的重点是对恢复时间影像最小、不良反应最小以免出院延迟。静脉和吸入麻醉诱导维持相比，在减少PONV和行为障碍等不良反应方面孰优孰劣目前缺乏足够证据[3]。

药物

不配合或建立静脉通路困难的患儿，宜选择吸入麻醉药诱导。

七氟烷使用最广泛，诱导平稳且不良反应最小。另一种可选卤化剂是氟烷，但因其诱发肝炎，并且增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，已经弃用。

静脉麻醉药以丙泊酚或硫喷妥钠较好，其他如苯并二氮?和氯胺酮等药物的苏醒太长。

日间手术不排斥使用肌松药，只要在神经肌肉功能监测下可被拮抗。

目前舒更葡糖钠可用于拮抗非去极化氨基甾类肌松剂。舒更葡糖钠替代新斯的明用于儿童[4]]可减少PONV和分泌物增加等不良反应。

琥珀胆碱由于其多种不良反应（触发恶性高热、危及生命的高钾性心脏停搏、咬肌僵硬等），因此，除非紧急情况，很少用于儿科患者。

阿片类药物由于其呼吸抑制、过度镇静和PONV等不良反应，并非儿科日间手术理想药物。推荐术中使用瑞芬太尼等短效阿片类药物。常见不良反应是胸壁肌僵，故推荐缓慢给药；缓慢静脉滴注有助预防药物过量。

区域麻醉

儿科患者区域麻醉建议采用最小有效剂量。成功的区域阻滞常意味着正确的地方使用了正确的药物和剂量。尤其是日间手术，区域麻醉的有利之处在于缓解术后疼痛而无运动阻滞[5]。其应用取决于手术类型、团队经验及可用的方法/工具。

儿童很少在无镇静的情况下施行区域麻醉。全身麻醉复合区域阻滞剂量的主要优点是维持低水平全身麻醉或镇静，并可减少围术期阿片类药物用量。此外，推荐使用镇痛剂量的局麻药而非麻醉剂量。

超声引导下神经阻滞有助区域麻醉最小剂量，同时可降低全身毒性反应和血管外意外投药风险。

镇痛

无论是住院还是门诊手术患儿，疼痛控制是儿科的基础。对日间手术患儿施行加速康复麻醉时，面临的最大挑战是如何在术中使用镇痛药物，确保无痛苏醒和术后康复。

患儿在获得充分镇痛、开具控制疼痛的家庭用药后方可出院。各种技术和药物均可使用，只要不增加不良反应。多模式作为镇痛治疗的金标准，可充分利用各种不同作用机制的药物效应，同时降低各组成药物的用量。

对乙酰氨基酚（扑热息痛）最为常见，推荐剂量每6小时10~15mg/kg直至每日最大剂量（≦mg/kg）1，可作为基础药物与其他多模式方法联用。该药口服后全身吸收可预测性高，为相对最有效的给药途径。可能的情况下鼓励口服。另外须严格遵循给药间隔，夜里也是如此，尤其是需稳定控制疼痛的日间手术患儿。

非甾体抗炎类药物（NSAIDs）不属于儿科禁忌。由于乙酰水杨酸（阿司匹林）与Ry（瑞氏）综合征相关所以不再使用。NSAIDs的主要不良反应是抗血小板聚集。鼓励口服用药。布洛芬和酮咯酸最为常用，剂量分别为5~10mg/kg和0.3~0.5mg/kg。均可胃肠外用药2。

区域麻醉

区域麻醉显然符合日间手术后良好的疼痛管理要求。相比其他方法，选择正确可行的区域组织技术具有更好的术后镇痛效果3。

选择合适的区域麻醉药物阻滞疼痛传递，可产生6~8小时的充分镇痛。复合使用全麻和区域麻醉技术的主要优点是减少围术期阿片类药物用量，进而减少术后呕吐，但Kokinsky等4认为：门诊手术患儿全身麻醉复合骶管阻滞，芬太尼1μg/kg和安慰剂相比镇痛无明显改善但术后恶心、呕吐（PONV）却显著增加（36%：0%）。

为保证患儿出院回家后依然无痛，连续周围神经置管镇痛似乎更有前景。

术后恶心、呕吐

PONV是最常见的麻醉并发症，可导致肺误吸、脱水、电解质失衡、疲劳和伤口破裂等。术后呕吐（POV）影响日间手术患儿及时出院，导致患儿不适、患儿及其父母焦虑并增加医疗监护资源。

Ebrhart等5确定了POV的4个独立预测因素：手术时间30分钟；年龄3岁，患儿、家长或其同胞有POV史；斜视和耳鼻喉科手术。有0,1,2,3,4个因素存在时，POV风险分别为9%、10%、30%、55%和70%。

应基于多因素全方位进行管理，包括适当的术前准备、风险分层和合理选择止吐药预防。

减少PONV的术前准备主要是避免术前脱水，鼓励患儿麻醉诱导前2小时口服清饮料；术中避免使用NO、挥发性麻醉药；术后降低阿片类药物用量可减少PONV。然而，Cochran研究提示，门诊患儿采用静脉麻醉和吸入麻醉不影响PONV发生率。

药物选择

根据儿科患者合适的风险分层合理选择止吐药物预防。根据风险分层，年发布的指南6为大部分POV高风险儿科患者，确定了预防PONV最有效的单一和联合用药方案。中度至高度风险POV患儿应联合使用至少两种不同种类的预防药物。

昂丹司琼0.05mg/kg+地塞米松0.15mg/kg；

昂丹司琼0.1mg/kg+氟哌利多0.mg/kg；

托烷司琼0.1mg/kg+地塞米松0.5mg/kg。

2岁以下儿童昂丹司琼的药代动力学特点已经阐明，不推荐多沙司琼用于心律失常风险的患儿，QT间期延长综合征患儿慎用5-HT3拮抗剂。此外，Hohn等建议7，门诊患儿施行小于30分钟的短小手术麻醉，围术期很少使用阿片类药物，建议采用单药预防PONV；对于斜视、耳鼻喉科手术或高风险患儿建议首选两种药物联用预防PONV。

出院

出院是日间手术管理的重点，有些单位医院住院病房（短暂停留），然后再出院；也有些从恢复室直接出院。

无论何种方式都必须遵循临床出院标准。相应的评分系统有助出院过程轻松高效。Aldrt评分系统和麻醉后出院评分系统（PADSS）8用于麻醉后恢复评估已获得广泛认可（表1）。

表1Aldrt评分系统

Aldrt为基于重要生命体征（呼吸和循环）的评分系统，主要评估麻醉后意识、保护性反射及运动能力恢复的程度；该系统适用于恢复1期，即患者从恢复室转至病房观察阶段。

PADSS则是评估单个项目中的重要参数，并与其他功能评估关联，确保相关能力恢复并允许出院，如是否能平稳站立、有无恶心呕吐、镇痛是否充分及手术伤口是否止血。该系统适用于2期恢复，即患者出院回家，总评分达9~10分时可考虑出院或转移到下一恢复阶段。

2年，法国麻醉与复苏协会（SFAR）发表的前瞻性观察研究将PADSS用于儿科患者，定义了儿科日间手术出院评分系统Pd-PADSS9（表2）。

表2Pd-PADSS（麻醉后出院评分系统）

是否出院须由手术医师或麻醉医师决定，但是根据JCI标准，医院各自的流程，经培训并授权的医务人员也可以决定患儿是否出院。

术后管理小贴士

术后管理根据手术类型必须有详细的书面说明，交由患儿家长或有行事能力的监护人，并以其可理解的方式加以解释。

疼痛治疗药物处方包括补救剂量必须清晰详尽。如果家庭难以找到第一次家庭给药方式，医疗机构应予以支持。

术后1天进行电话随访，以确定并发症，包括无需住院处理的并发症发生率，以及患儿的身体状况及日常活动（饮食、睡眠及活动）恢复状态。

参考文献

1.AndrsonBJ,PonsG,tal.PadiatrAnasth,,15(4):-.

2.BalyK,MichalovK,KossickMA,tal.AANAJ,,82(1):53-64.

3.EcoffyC,LacroixF,tal.PadiatrAnasth,,20:-.

4.KokinskyE,NilssonK,LarssonLE.PadiatrAnasth,,13:-.

5.EbrhartLH,GldnrG,tal.AnsthAnalg,,99:-.

6.GanTJ,DimunschP,HabibAS,tal.AnsthAnalg,,(1):85-.

7.HohnC.CurrOpinAnsthsiol,,27:-.

8.EadH.JPriAnsthNurs,,21(4):-.

9.BidrmannS,WodyE,tal.AnnFrAnsthRanim,,33:-.