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.04.22
前言
在金陵斜视与儿童眼病儿童眼保健高峰论坛暨第十届斜视、弱视及儿童眼病研讨班，来自苏州医院的牛兰俊教授为我们带来了《共同性斜视与术后复视》的主题演讲，下面是牛兰俊教授演讲的主要内容。
牛兰俊
主任医师、教授、硕士生导师
苏州医院副院长
北京大学眼科继续教育负责人
《中华眼科杂志》《中国斜视与小儿眼科杂志》等编委
非常荣幸刘虎主任邀请我参加今天这个会议，从第二届到第十届，我都能荣幸参与。今天与大家分享的题目是：共同性斜视与术后复视。非共同性斜视、急性麻痹性斜视、复视，大家都知道，有的复视在下面，有的复视在上面，有的在侧面，都很清楚。这个共同性斜视，往往没有复视，只有急性共同性斜视有复视，别的都没有。可是共同性斜视，只要手术的那些人，人家术前没有复视，术后突然有复视，那家长就不乐意了，并且会影响生活及工作。所以这个问题，我们大夫要关心。当然大家都很有经验，我今天就与大家复习一下。
01
复视定义及分类
复视简单的来说，就是把一个目标看成两个目标。
分类
由正常视网膜对应引起的复视，这个是最常见的。还有另一种是异常视网膜对应引起的复视。有时候我们做外斜手术，做完之后，做得很正，通过遮盖去检查，都是正位的，甚至看远看近都做成正位。可是病人复查说看东西看成俩了，你给他详细检查测量之后，确实是有一个复视。测出来的那个那就是他的异常眼，可是过了几天就没有了。所以异常视网膜对应引起的复视，比较少见，也不是特别的巩固。
术前预测方法
如果术前都能预测那该多好啊。这个病人做了之后又复视了，病人告诉你是什么样子的，能耐受吗？给他试验。能耐受就做，不能耐受就不做。那么有些方法，就牵拉试验，三棱镜耐受试验。我也做过，特大的三棱镜放在病人眼前，让病人试，但试出那个结果不是病人术后的真实结果。所以，对术后的预计还是很难的。这就强制我们术前要好好分析，会不会出现复视？出现复视的话会持久顽固吗？影响会不会很大？这种情况就显得很重要。
02
抑制
生理性抑制
我们说复视之间会抑制。共同性斜视，除非急性共同性斜视以外，病人往往没有复视。我也不说那些伴有垂直性斜视的那些人。在双眼状态下，两眼都是注视前方目标，所以这些人都没有复视。斜视眼就处于一个非常重的，或者比较轻抑制的状态。抑制有生理性抑制以及病理性抑制。
病理性抑制
病理性抑制大家都知道。比如说眼睛内斜，检查视力右眼1.0，左眼1.0。那斜视眼的视力是多少？有的人说大概也是1.0，也有人说大概0.5,0.6，也有人说0.3都不到。实际上，你把手放在斜视眼的眼前，他看不见的，他正中央是看不见的，这就是抑制。这种抑制，如果发生得再早，就是弱视了。你把眼位给矫正了，屈光也矫正了，视力也上来了，这种抑制就很深了，旁中心注视。等你把视力治好了，注视恢复了，双眼视不见得恢复，可能还是抑制。这些病人就是我所说的病理性抑制。
抑制区特点
我们有时候会问，这个抑制有多大？这个面积有多大？共同性斜视的抑制，抑制最深的地方就在黄斑中心凹，那个视力是最好的，也是抑制最深的地方。因为只有它被抑制了，另外一只眼才能比较正常的行使功能。越靠周边抑制得越浅，越靠中央抑制得越深。抑制性暗点的大小与你的检查方式有关系，当我们用同视机检查，我们检查到的抑制，与我们用另外一种方式检查，检查到的抑制就不一样。因为抑制与复视有关系，所以我们就说一下。
抑制的特点
内斜的度数往往比较稳定，外斜就不是这样。内斜的抑制往往比较深，在鼻侧抑制比较深，因为鼻侧视网膜正对着对侧眼的黄斑，所以就抑制得比较深，颞侧的视网膜就抑制没有那么深。而外斜正好相反，外斜视颞侧视网膜抑制比较深。外斜的抑制比内斜的抑制要浅。
你看，这就是检查的结果。这是用线状镜以及红玻璃夹在一起检查的。左侧的，用一种方法检查它就跨过中线了，用另外一种方法检查它就没有跨过中线，所以这些案例都是相对的。
斜视眼的两个抑制点
有人检查到，斜视眼的暗点有两个，一个是中心窝暗点，另一个是跟斜视眼的黄斑对应的那一部分，黄斑旁的那一眼还有一个暗点。有的人发现两个暗点融合在一起，这又是一种方法检查到的。
半侧视网膜抑制
半侧视网膜抑制，用特殊的方法查到的是半侧，用另外的方法查到就不见得是半侧了。
加拿大一位叫Johoson的人他发现，内斜视的时候，正前方视野全部是抑制。只有颞侧有一个是月牙形，两侧视野不重叠的部分没有抑制，其余的正前方都有抑制。
那么外斜也是这个样子。间歇性外斜，当它注视正前方正位的时候，正前方就是双眼视。当它处在内斜位的时候，它正前方全是复视。抑制是在不断的变化。
03
内斜视术后复视
共同性内斜视术后复视多不多？内斜视术后的复视，过矫引起的复视，和外斜大不一样。内斜过矫引起的复视比较少，比较轻。注视眼输入到中枢的信息，还是占绝大的优势，另外一点就是，它还处于一个半抑制的状态。小度数的过矫，特别是年轻人、小孩，都是可以忍受的。
04
外斜视术后复视
今天要给大家讲的重点，就是这一张。外斜视如果是成人，你给他做复视，你一定要记住，要给他做正位，也许还要过矫一些。你要与病人商量好，我做的可能要过矫一些。为什么？因为你需要看远，提供远的刺激，当然太远就没有双眼视没有立体视了。你要告诉他，要做复视要做过矫，他会非常难受，因为两眼视力都是正常的，但他正前方视力全是复视。这需要一个时间去恢复。
异常视网膜对应性复视
刚才有提到异常视网膜对应引起的复视，我也遇见过。实际上我们常说的异常视网膜对应往往是内斜，因为内斜的斜视角比较稳定，有的度数比计较小，外斜往往度数比较大，而且斜视角不稳定。形成异常视网膜对应的机制，内斜比较容易形成。它是内斜引起的异常视网膜对应引起的复视，不过很少见，文献也说很少见，你不用太担心。这样的复视外斜能看见，它做得特别正位，特别好，病人也挺高兴的，眼位挺好的。但病人说大夫我东西是双的，你检查是完全正位的，就在正位的情况下，他看东西是双的。那我就马上给他测，看他复视像有多远，查出来是异常视网膜对应。我说不碍事，过一段时间就会恢复。
有视网膜对应缺如。
双重视网膜对应
还有双重视网膜对应的。只要你做成正位，这些都不会有太大的问题。
05
注意手术设计
共同性手术检查的时候，一定要注意查得细一点。有些共同性斜视，伴随着垂直斜视，小度数的垂直斜视，有的往上有的往下，斜视度不一样。刘虎教授之前也有讲过，它与共同性的内斜外斜不一样，如果做手术容易反复，你做的手术就不会满意。所以查的时候，有人说往前看，往下看，往上看，这种说法是错误的。向下方25度注视，向上方25度注视，它两个间的斜视度差多少是B征？差多少是A征？这都是有定义的。大家做检查一定要做得很细，把这些东西都考虑到了，有时候水平有限查不了那么细，那就多查两遍，术前至少得查三遍。还有一个方法，现在用得比较少了，就是调整缝线术，我现在也比较少用。调整缝线术对于十几岁的小孩，第二天能配合的小孩，做一个调整缝线术，它的正位率要高得多，它最后的手术效果也要好得多。这是避免术后复视的非常重要的方法。大家一定要认真检查，明确诊断，好好设计手术，做的时候做规范。不仅要认识病人，最重要的是认识你自己。除了找病人的规律，找病人的特点，还得找到自己的规律。上了手术台找不到自己的规律，是很麻烦的。深一脚浅一脚的做上手术，你自己都不知道将来能成什么样，那就很麻烦。所以我们做眼肌的，要好好检查，如果自己做得少，多看看别人，多看看教科书，多看看你的上一代，然后自己慢慢做，模仿着做，再自己体会。
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