医生日志，记录了爱尔眼科医生们日常行医中的感想和心路历程，以及与患者发生的真实故事。让更多人可以从医生的角度近距离解读眼健康知识，同时帮助大众提高爱眼护眼意识。
暮年之眼殇
写在文前
医院小儿眼科医生武樱，作为小儿眼科医生，在临床工作中大多接诊的是斜视、弱视、屈光不正、眼外伤、先天性儿童眼病这些小患儿，但也有例外，那就是兄弟科室转过来的成年人，他们有从白内障科、青光眼科、眼底病科、屈光科等同行之间推荐过来的，也有从神经外科、内分泌科医院的医生那里转过来的，需要我们小儿眼科医生帮忙协助明确诊断的患者。
以上转给我的这些病人都有一个共同特点：斜视、复视、眼球运动障碍、代偿头位、异常头位等等，因此而言，斜视与小儿眼科是一门交叉学科，横跨眼科、神经内科、神经外科、内分泌科、耳鼻喉等多个学科。
今天我要给大家分享的病例，是一位老年女性患者，由白内障医生转给斜视与小儿眼病科，主因白内障手术后双眼视物出现重影，专业术语叫“复视”。“复视”这一现象，在临床工作中并不少见，当遇到一位“复视”的患者，我们医生的诊断思路是怎样的呢？
如何制定正确的治疗方案呢？
以下我分享本病例在诊疗的过程中给我带来的一些启发：
高某女性69岁
主诉:以“双眼看东西有重影二个月”
现病史:患者在二个月前左眼行白内障人工晶体手术，右眼早在三年做过了白内障人工晶体手术，术后左右眼的分别视力还不错（见一下介绍）
既往史:否认高血压、高血脂、高血糖等全身疾病
重点来了，我们一起来看看专科检查情况吧：
眼部检查：视力：右眼0.8，左眼0.9
病人日常生活中是这种状态（左图），经常闭右眼，因为她睁开双眼时有重影、头晕、走路不稳，但是，当她闭一只眼睛症状立刻消失。
（图一）九个诊断眼位：33cm映光，第一眼位:左眼—10°，右高左，眼球运动：右眼各方位运动正常，左眼双上转受限，集合（-）。
代偿头位：左肩倾，下颌轻度上举。
三棱镜检查：左眼外斜—15△，
REF：R/L30△；
LEF：R/L40△；
（图二）眼底照相：左眼外旋
（图三）眼压：右眼19mmHg,左眼21mmHg
同视机:Ⅰ级视功能检查:R/L15°Ⅱ级视功能检查:融合功能差Ⅲ级视功能检查:无立体视功能
Titmus：Seconds
Worth4-dot:远、近均5点
复像检查HESS
（图四）
大家一起来思考三个问题:
第一根据以上症状及检查结果，有哪些诊断思路呢？
第二还需要做哪方面的补充检查？
第三接下来治疗方案是什么呢？
我的思路是这样：
（1）根据Hering定律提示，第二斜视角第一斜视角，应该属于非共同性斜视范畴。
（2）第一眼位检查：右眼高于左眼，而且是老年人，首先会考虑头颅占位性病变或者眼眶占位病变
（3）左眼球运动异常，左眼内上转、外上转均受限，难道是双上转肌麻痹吗？
由此看来，头颅、眼眶CT、MRI检查必不可少。那我们请神经科医生会诊后，汇报结果：
（图五）仔细看左眼外肌的肌肉有显著特征性变化，肌腹“梭形”改变。
此时，我们的诊断好似有了一定眉目，所有的症状和体征都指向一个方向。内分泌科医生该大显身手了。
接下来，请内分泌科医生会诊，检查结果提示：甲状腺功能检查:TSH升高。
（图六）结合以上病史、症状、体征、辅助检查，基本可以确定患者出现复视原因为甲状腺相关眼病而引起，为了进一步明确诊断，我们在局麻下行牵拉试验（+），此时真相大白。最后诊断：
1.甲状腺相关眼病（TAO）
2.限制性斜视
再次请内分泌科医生协助会诊后，确定甲状腺疾病的病情目前处于稳定期，因此，跟病人讲清病情后并共同协商，首先解决当前的“复视”问题。收住院全面做了眼科检查后，给病人制定详尽的手术方案：左眼行下直肌后徙5mm，并且在术前、术中做了牵拉试验。
手术后第二天，早晨去病房查房，当医生给患者揭开纱布的一瞬间，老人迫不及待地睁开双眼，接着脸上露出了久违的笑容，双眼望着窗外不断的自言自语：我可以放心的上街了，上下楼梯也不需要老伴扶着了，病房里响起了一阵阵欢笑声，一次完美的就医体验到此结束。
我们一起看看手术前后的对比照片吧！
（图七）
我们清楚看到：老人眼位正了，一高一低眼消失了；眼球运动恢复正常；最主要的是患者的重影消失了，再也不需要睁一眼闭一眼看世界了。患者满意了，医生更开心。
甲状腺相关眼病在手术中应该注意哪些方面呢？
1.TAO患者，肌肉呈现纤维化改变，术中用斜视勾拉取肌肉时，动作要轻，否则有拉断危险。
2.缝合肌肉时，应该用不可吸收缝线。
3.手术开始前以及术中需要再次做牵拉试验
三大启示
总结此次病例
1.重视眼肌和眼位检查
在临床工作中，无论是白内障科医生、眼底病科医生、甚至屈光科医生，一定要重视眼外肌和眼球运动检查，否则手术复明后，隐藏其背后的复视会露出真面目来，给医生带来被动。
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