在注视远处和近处目标的时候，正常的集合与散开运动是保证双眼总是正位的重要条件。只有这样才能使注视目标始终在两只眼的黄斑中心凹成像，维持双眼单视功能。集合是主动的运动，而散开运动是主动的或是被动的仍然存在争议。有人认为散开是被动性眼球运动，双眼的眶轴处于散开状态，集合松弛以后，靠眶内组织的弹性，视轴会自然的向外散开。最新的肌电图(electromyogram,EMG)的研究显示散开运动是外直肌主动收缩的过程。在临床上也能够看到融合性散开运动是一个主动的眼球运动过程。当两只眼前放置底向内的三棱镜或是在同视机上测量外展性融合范围的时候,就能看到双眼视轴主动的分开运动，以此维持融合功能。另外,实验性研究也指出，猴子大脑额叶的眼球运动区受到电信号刺激的时候，就能够产生双眼散开运动，可见散开运动存在核上控制。为了讨论的方便,假设集合和散开都是主动的运动过程。
集合不足
(一)定义和病因
集合不足常常伴有调节异常,例如:在高度近视或远视得不到合理的矫正，调节不足会带来调节性集合不足。一般地说大于+5.00D的远视患者可能放弃调节，而高度近视患者无须调节就能得到清晰的近视力，所以这些患者常常表现集合不足。集合不足是眼肌性视疲劳最常见的原因。
老视患者初次戴上双光眼镜，正球镜弥补了调节力不足的缺陷。患者看近时调节力减少，调节性集合相应的减少。如果原来就存在外隐斜,一直被调节性集合代偿，这时候就可能出现集合不足，隐斜度数变大或出现显斜视。如果患者不伴有屈光不正，集合不足的确切病因还是不清楚的。
有些集合不足的患者伴有精神和神经科方面的异常,经精神科或神经科治疗以后，主观症状,集合近点和集合性融合幅度都会改善。
学生负担过重、阅读时间太长，可能诱发集合不足的症状。另外，睡眠不足、全身健康状况下降及忧忠都可能使集合不足的症状加重。一般情况下，在13~19岁之前集合不足很少带来明显的不良症状。
(二)临床特点
患者感觉眼睛疲劳，眼球或眶内胀疼。即使短暂的阅读之后，也会出现视力模糊。偶尔近距离也可能出现交叉复视。为了减轻症状，在阅读的时候，患者可能闭一只眼，用单眼进行阅读，这样视疲劳症状就能够减轻。经过近距离工作，患者会感觉头疼。
(三)诊断
患者的集合近点变远，主观集合近点较客观集合近点更远一些，有时候两者相差较大。在看近的时候，融合性集合幅度降低。在看近的时候，外隐斜的度数比较大，也不稳定。9应该为集合不足的患者检查调节近点，借以除外调节性集合不足。
(四)治疗
正位视训练是有效的治疗方法，经治疗集合不足是可逆的，临床症状能够长期得到缓解。若看近时外隐斜度数较大，正位视训练失败以后，可考虑手术治疗。手术方式多采用单眼或双内直肌缩短，借以减轻看近时外隐斜的度数。加强双眼视轴的集合。术后数周或数月存在同侧复视，特别是看远的时候，可能出现内斜视的时间更长。但是过度矫正有自然恢复的趋势。即使术后又一次出现集合不足，术前的临床症状也可能不再出现。术后患者复视可以用三棱镜矫正，因为看远内斜度数比看近大，镜片的上方二分之一可以加底向外的压贴三棱镜，以解除看远复视的症状。
集合不足伴有调节不足
(一)定义和病因
集合不足伴有调节不足有时发生在大脑炎.链球菌感染的白喉，大单核细胞增多症及车祸之后，有些患者集合不足，经过多年的变化，症状缓慢加重。病史无特殊发现。有些人在儿童时期有过高热史，所以有的作者认为亚临床型脑炎可能是本病的发病原因。
(二)临床特点
这类患者的症状比较明显，与功能性异常类不同，对正位视训练没有反应，很少能够得到缓解。患者的集合近点变远，甚至不能集合:调节近点明显变远。AC/A极低，甚至为0。用负球镜片刺激调节,不能诱发出集合反应。
(三)治疗
多采用正球镜和底向内的三棱镜帮助阅读。给镜原则是在获得舒适阅读视力的情况下，尽量少给三棱镜和正球镜的度数。为了保持良好的矫正效果，还要定期复诊，患者集合不足的情况会逐渐变化,随时调整眼镜度数。所以，在正球镜上加压贴三棱镜是一个比较方便的方法。
缩瞳剂能够增加看近时的外斜视度数,使患者的症状加重。所以，临床不选用这类药物。
手术治疗配合双光眼镜也是一种治疗方法，手术多选用双眼内直肌截短术。
集合麻痹
(一)定义和病因
集合麻痹常见的病因是颅脑外伤、脑炎、多发性硬化、脊髓结核、脑肿瘤、血管障碍等。病变累及四叠体、第Ⅲ脑神经核等部位，若眼内肌麻痹,又合并集合麻痹，肯定存在核性或核上性器质性病变。
(二)诊断
根据以下症状进行诊断:看近时突然出现复视，经过检查看见出现视轴分开性斜视，在看近的时候，“外斜视”比较明显，看远的时候消失。复视性质是交叉复视。经过检查能够发现双眼不能集合，但是单眼内转正常。在各诊断眼位显示正位或小度数外斜视。当试图集合时,调节和缩瞳反应仍然存在。单眼注视野正常，这一点也说明内直肌没有发生麻痹。
集合麻痹与功能性不足相鉴别:利用旋转三棱镜测量患者的融合性集合幅度，让患者注视1~2m远的目标。若患者集合麻痹、放上底向外的三棱镜以后出现复视。如果三棱镜能够诱发融合性集合，说明是功能性集合不足。
(三)治疗
主要是利用双光镜加三棱镜帮助阅读。
集合强直
(一)定义、病因和临床特点
常见于癔病和其他神经过敏的患者。临床表现是双眼集合(大幅度)伴有调节强直，诱发假性近视，而且瞳孔缩小。还可能伴有管状视野。
当要求患者注视近距离目标的时候，可能诱发集合强直，把注视目标向远处移动之后，双眼仍然保持集合状态。
由于器质性病变引起的集合强直是非常少见的，比如:患有脑炎、脊髓结核、迷路瘘、Arnlod-Chiari畸形、垂体瘤及颅后窝神经纤维瘤的患者，应该建议做神经科检查,以除去颅内其他器质性病变的可能性。
(二)治疗
治疗方法包括长期应用阿托品以解除睫状肌痉挛。配双光眼镜，镜片下半部分加正球镜片。必要时可遮盖一只眼，用单眼视物。这种治疗方法要用数月，甚至1年，待集合强制解除以后，患者获得舒适的视功能就停止治疗。
散开麻痹
(一)定义
当注视目标由近向远移动的时候，正常人的双眼视线也会殖视标的移动逐渐散开，继续保持两只眼视网膜中央凹注视。当散开麻痹时，患者不出现散开运动。
(二)临床特点
患者突然出现看远复视,经过检查能够发现看远出现“内斜视”，复视性质是同侧复视。侧向注视时，内斜度数不变或变小。如果将视标向患者移近,复像逐渐接近，移到25~40cm时,两个物像融合为一个，复视消失,这时候患者的“内斜视”也随之消失。经过检查融合性外展的幅度明显下降，甚至消失。
(三)诊断
散开麻痹应该与双眼展神经麻痹进行鉴别,在展神经麻痹的时候，麻痹眼外转不足，单眼注视野缩小;向麻痹肌作用方向运动时，内斜度数变大,复像距离变大。散开麻痹的患者眼球运动正常，单眼注视野正常。
(四)治疗
利用三棱镜(底向外)治疗散开不足是简单有效的治疗方法。利用三棱镜中和散开不足，借以获得看远时舒适的双眼单视,戴上三棱镜以后不影响看近时的双眼单视。数周或数月后三棱镜度数可以降低，最终常常可能摘掉三棱镜。如果三棱镜治疗无效，可选择手术治疗。双外直肌加强是经常选择的手术方式。
后天性运动性融合功能不足
(一)定义
后天性运动性融合不足有两个含义,不仅指的是集合性融合,而且也包括散开性融合异常。
(二)病因
这种症状不常见到。在封闭式颅脑外伤、脑血管意外、颅内肿瘤和脑外科手术之后可能发生后天运动性融合功能不足，也可能同时伴有调节幅度的下降。这类患者的主诉往往是严重的视疲劳，难以克服的困扰性复视。由于运动性融合幅度严重下降，不能维持双眼单视。
患者颅脑外伤以后出现麻痹性斜视，待斜视角稳定进行斜视矫正术，尽管眼位矫正很满意，复视症状仍然不能消失，一会儿出现交叉复视，一会儿出现同侧复视或垂直复视。经检查发现患者的运动性融合幅度很小，甚至消失。相比之下，知觉性融合与立体视是完好的，因为在短暂的时间内，患者能够使复视像融合为一个立体物像。一般认为损伤发生在中脑。
(三)诊断和鉴别诊断
运动性融合功能不足与运动性融合缺如不同，后者常见于单眼白内障患者，或是白内障术后无晶状体眼长期得不到屈光矫正。这类患者的双眼知觉输入不平衡，一只眼视力正常，一只眼视力严重受损。一旦双眼视觉功能恢复正常,则运动性融合功能也会随之得到恢复。
运动性融合不足与集合不足(合并调节不足)不同，前者的损害不仅限于集合，而且影响散开和垂直方向的融合功能。
还要与谎称复视者相鉴别。由于工作或其他方面出现问题或困难，这类患者往往假称自己的眼睛有病，视物成双。但是，他们运动性融合功能正常,复视和视轴偏斜是一致的，可用同视机或三棱镜遮盖法进行检查和鉴别。
(四)治疗
至今还没有良好的治疗方法。可以单眼遮盖以解除困扰性复视。
作者：牛兰俊
来源：实用斜视弱视学，牛兰俊、林肯、韩慧芳主编，，苏州大学出版社
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