一例胆胰管扩张病变
病例讲者：纪璘
南京医科医院
消化内科副主任医师
一、病史患者女，68岁，主诉“上腹痛2天”。
现病史：患者2天前突发剑突下疼痛，向背部放射痛，有恶心、呕吐胃内容物，无发热。
既往史：年有“急性胰腺炎”病史，后行胆囊切除术；年再次发作“急性胰腺炎”，当时腹部CT、MRCP提示胆、胰管扩张。10年前有亚急性甲状腺炎病史。
家族史：无。
体格检查：神志清，巩膜无黄染，腹软，中上腹压痛，肝肾区无叩痛。
二、急诊辅助检查血常规：WBC7.85×/L，Hbg/L↓，PLT×/L。
CRP：45.4mg/L↑。
血清淀粉酶：U/L↑。
肝肾功能：正常范围内。
上腹部CT平扫：肝脏低密度影，胆囊胆汁密度增高，肝内外胆管、胰管扩张，胰头形态饱满，左肾低密度影，胃壁局部增厚，十二指肠见囊状气体密度，憩室可能。
三、入院后实验室检查
血常规：WBC6.83×/L，RBC3.58×/L，Hbg/L↓，PLT×/L。
CRP：14.4mg/L。
肝肾功能：基本正常。
肿瘤四项：AFP1.71ng/mL，CEA0.71ng/mL，CA.30U/mL，CA19-.00U/mL。
粪便检查：黄色、糊状、隐血弱阳性。
四、入院后影像学及病理检查1.上腹部增强CT：
十二指肠降部占位，与胰腺分界不清，肝内外胆管、胰管扩张，考虑恶性可能，胰头形态饱满，胰头密度欠均，肝脏和左肾囊肿，胃壁局部增厚，十二指肠见囊状气体密度，憩室可能
2.上腹部MRCP：
十二指肠乳头部占位，伴以上胆系、胰管扩张，建议CT或MR增强扫描，胰头信号欠均匀，肝、左肾囊肿
（1）该患者急性胰腺炎诊断明确，但同时伴胆、胰管扩张，CT、MRCP可见十二指肠乳头体积增大，是否为十二指肠乳头肿瘤？壶腹部占位？
（2）MRCP可见胆管和胰管在十二指肠肠壁外汇合，是否存在胆、胰管汇流异常？
（3）根据MRCP上胆管、胰管走形，是否存在胰腺分裂？
3．根据以上情况，进一步行EUS：
滑动查看下一张图片胃体扫查，沿腹腔肠系膜上动脉向下走形可见扩张胰管，胰头部胰管扩张，继续向下推进，胆管、胰管汇合处可见低回声病变，病变累及胆总管、胰管；
十二指肠球部扫查，顺着十二指肠往下不能扫查到胆管、胰管汇合区，另外发现一个固有肌层起源的低回声病变，考虑间质瘤可能；
十二指肠降部扫查，可清晰显示病变累及胰管、胆总管，胰管、胆管扩张；
十二指肠乳头内镜下表现与CT及超声不一致，CT及MRCP下肿块向腔外生长，但内镜下看到的是类似于侧向发育型肿瘤的表现
4．活组织检查病理：
“十二指肠乳头”黏膜急慢性炎，局部腺体轻-中度异型增生
患者主动要求出院，拟近期外科手术。
讨论（1）该患者诊断壶腹部占位，病变的起源是什么?是十二指肠乳头肿瘤生长侵犯胆管、胰管？或者是胰腺、胆总管肿瘤向十二指肠侵犯？
（2）不明原因的胰腺炎、胆胰管扩张，是否常规行EUS？
（3）对壶腹部病变，超声探查过程中如何能更好地显示病变？EUS能否判断其起源？
（4）该类患者后续如何处理？是否需行ERCP、EUS-FNA?
张轶群教授医院内镜中心主任医师
①超声斜视镜与十二指肠侧视镜相比，显示十二指肠乳头结构不清晰，存在活检偏差，且该患者活检较表浅，无法进一步判断，可行十二指肠镜检查，对病变重新活检。
②因壶腹部解剖结构特殊，较难取到满意的病理活检标本，所以临床上壶腹部病变评估以影像学诊断及超声内镜为主，根据该病例整体判断，考虑十二指肠壶腹部占位，且累及胆管、胰管，胆、胰管有扩张，后续外科手术治疗可能更适合。
③该患者肝功能、肿瘤指标正常，无黄疸，无引流指证，胆总管扩张明显，压力较高，穿刺风险大，容易造成胆漏，不建议行EUS-FNA。
吕瑛教授南京大医院消化科副主任主任医师
①该壶腹部病变在临床属于较疑难的问题，有无浸润性生长无法判断。因活检病理结果为轻-中度异性增生，是否行外科手术较难抉择。超声内镜斜视镜显示病灶效果不佳，建议行NBI+放大内镜进一步观察病灶，取活检。
②该患者胆胰管扩张明显，以急性胰腺炎为首发症状，有病灶胆管、胰管浸润性生长可能，可以考虑外科手术。
占强教授医院消化科主任主任医师
①该患者既往多次发作胰腺炎，根据病史，17年即有胆、胰管扩张，与现在比差别不大，且当时怀疑有胆胰管合流异常，但资料不全。推测该患者的病灶17年即存在，3年内缓慢进展，本次就诊观察到的大体形态为在十二指肠内侧向生长，假如再次活检，推测病理结果与之前差别不大。该患者如果能行ERCP、SpyGlass或FNA等检查，活检或穿刺乳头内部低回声病变，病理结果有可能会升级。
②该病变十二指肠乳头扁平，接近正常，无明显隆起、表面质脆等表现；且超声内镜下有明确的胆总管、胰管累及，但无胰腺实质浸润。因此，总结目前该病灶为十二指肠乳头周围侧向生长，向乳头内生长，累及胆管、胰管，无实质浸润。
另外补充一点，该患者病理免疫组化为肠型，那么该肿瘤起源是什么？是从乳头里面的被覆上皮向十二指肠、胆管、胰管生长，还是从十二指肠向乳头、胆管、胰管生长？
③该患者病灶已向胆胰管蔓延，手术是最佳治疗手段。
王雷教授南京大医院消化科行政副主任主任医师
①该患者胆、胰管均扩张，影像学检查考虑壶腹部占位，但内镜下表现与影像学不一致，属于特殊病例。临床上十二指肠病变有乳头腺瘤和非乳头腺瘤，非乳头的十二指肠侧向生长腺瘤较常见。该病变诊断考虑为累及到十二指肠乳头的十二指肠来源的腺瘤，同时病灶累及乳头及胆管，从超声看胰管内未见明显病灶生长，但有局部压迫。腺瘤癌变的过程较漫长，该病灶生长缓慢，肝功能目前无异常。若是来源于壶腹部肿瘤，且引起明显的胆、胰管扩张，其肝功能异常的可能性较大。另外，前面占强教授提及其病理免疫组化为肠型。对于十二指肠乳头肿瘤，我院病理科利用黏液染色发现，肠型提示来源于十二指肠可能性大，胃型提示来源于胆胰管可能性大。该病例结合其内镜形态、病理，考虑十二指肠腺瘤累及乳头及胆管。
②对于治疗，因其不具备内镜切除指征，再进一步内镜检查意义不大。建议外科手术。如果患者无法外科手术，对于仅累及乳头开口的病灶，可以内镜切除乳头周围病灶，胆管内病灶进行射频消融。但后续会面临复发的问题。
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