昨天有幸参观并学习了广州医院胸外科何建行教授团队完成的1例心包内右侧全肺切除术+自体活性心包血管上腔静脉重建术。
患者是15岁的花季少年，本应与同龄人一起为了高考而奋斗的年龄，2年前体检发现右上肺阴影，但由于当地医疗水平有限而未予重视，错过了最佳的手术时机。现病情加重，孩子父亲拿着现在的CT医院，得到的都是不能手术的答复，最后慕名来我院就诊。术前完善检查：CT示“1.右上肺团块，考虑肿瘤性病变，合并右上肺阻塞性不张，病灶包绕右上肺动脉，侵犯右心缘，上腔静脉受压变扁；2.右肺门、纵隔淋巴结未除外转移”（图1）。
图1.术前患者CT影像
纤维支气管镜检查示：右主气管距离隆凸1CM处粘膜充血、肿胀，右肺上叶支气管开口粘膜肿胀、管腔狭窄、阻塞，右中间支气管开口粗糙，右下支气管开口未见特殊（图2-1、2-2）。活检病理报告：炎性肌纤维母细胞瘤。
图2-1右上肺支气管开口堵塞图2-2右主开口粘膜充血
确实，从我们进修医生的角度来看，肿瘤侵犯了主支气管及大血管，手术风险大，而且炎性肌纤维母细胞瘤的放化疗效果不佳，新辅助治疗再手术的机会也不大，所以，一般不会选择手术治疗。
经过术前讨论，拟行右侧胸腔探查术，术中探查见右中上肺肿胀实变，肿瘤侵犯右肺动脉主干，并累及上腔静脉自右心房入口处至左无名静脉汇入处，肿瘤累及右肺斜裂，侵犯右下肺。
作为台下众多学习的医生，我们同时也进行着讨论，大多数同行都觉得能切除的机会不大。但台上经团队讨论后，何建行教授决定行心包内右侧全肺切除+自体活性心包血管上腔静脉重建术。
何教授的操作过程简单介绍如下：
1.打开心包，依次处理右肺上静脉、右肺下静脉、右主支气管，右肺动脉主干。
2.制备人工血管，根据患者上腔静脉缺损距离初步设定重建血管长度约为5-6cm，在膈神经前切除6CMx5CM范围的心包，置于湿血垫上后，吻合成形长度为5.5CM，直径约1.2CM的人造血管。（图3-1、3-2）
图3-1心包修剪过程图3-2吻合成型的自体活性心包血管
3，阻断上腔静脉远、近端，离断，完整取出右全肺及受侵犯的上腔静脉（图4）。
图4阻断上腔静脉远、近端后离断
4.将人造血管近端吻合于上腔静脉近右心房入口处，远端吻合于左无名静脉汇入上腔静脉远端（图5-1、5-2）。活心包重塑上腔静脉一端直径1.5CM，近端2.0CM。手术圆满成功。
图5-1、血管吻合过程图5-2、血管吻合重建后
对于此种局部侵犯主气管、大血管的肿瘤患者，医院一般不建议手术治疗，而采取放化疗等其他保守治疗方式。常用的血管替代材料包括1.人工血管；2.异体灭活心包构建血管；3.自体灭活心包构建血管；4.自体活性心包构建血管。但是用人工血管替代上腔静脉塑型后，患者需要长期服用抗凝药物防止血栓形成；采用异体心包或自体灭活心包材料虽然在重建血管时能够更好的塑形，但远期容易形成钙化，血管会因为钙化导致再狭窄，使用自体活性心包材料构建血管，不仅让患者免除长期服用抗凝药物的困扰，而且因为是活体组织，所以重构血管组织可能随着患者生长发育而发生相应的改变。考虑本例患者为15岁年轻患者，因此应用自体活性心包组织重建上腔静脉可以大大提升患者术后生存质量，采用此方法最合适，何院长在高难度的手术中迅速做出反应判断，着实让人佩服！
整个病例从术前讨论、术中决策以及手术操作等都体现了何建行院长手术团队的精益求精、大胆开拓、勇于创新的精神，值得我们胸外科医生学习。
（撰文：医院胸外科黄同海医生）
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