术后恶心呕吐（PONV）是患者术后一种最不愉快的经历之一。它不但降低了病人舒适度，并且还延长了住院时间从而增加了住院费用。据相关报道PONV发生率为20%-30%，但在有PONV高危因素的患者中发生率可以高达80%，特别是接受颌面部手术的患者更易发生PONV，尤其是接受上颌骨正颌手术的患者。其原因可能与吞咽了口腔内的血液、饮食习惯改变、以及与术中低血压相关。目前很少有关于口腔颌面手术术后发生恶心呕吐的研究报道，但是临床发现PONV却是口腔颌面部手术后最常见的并发症之一，而正颌手术后PONV发生率高于下颌骨手术和/或上颌骨手术，但暂无研究报道采取某种特定干预措施后口腔颌面部手术术后PONV的发生率。年《InternationalJournalofOralandMaxilloficialSurgery》期刊发表了题为《Postoperativenauseaandvomitingafteroralandmaxillofacialsurgery:aprospectivestudy》的研究结果，论述了正颌手术后恶心呕吐的发生情况和危险因素。
目的
研究正颌手术是否比其他创伤性小的颌面部手术更容易引起病人的术后恶心呕吐。
背景
术后恶心呕吐（PONV）是全麻术后常见并发症。PONV导致住院时间延长，从而增加了住院费用并增加患者对手术及麻醉的负面情绪。PONV被定义为在术后两天内发生的恶心、干呕或呕吐。术前、术中、以及术后一些PONV危险因素归类总结如下：
术前PONV危险因素
如何确认患者具有PONV危险因素目前仍有争议。Apfel等人制定了一个简化的预测PONV的危险因素评分，具体如下：1女性病人（这是一个PONV的主要危险因素，使PONV危险增加三倍）2有晕动病病史（这表明对PONV具有敏感性）3抽烟情况（不吸烟者PONV发生率大约是吸烟者的两倍，病理生理机制不明）4术后使用阿片类药物（PONV与阿片类药物使用呈剂量依赖关系）。
在Apfel危险因素基础上又使用了一种具体的筛选评分系统用于术前计算PONV危险因素。
1年龄低于50岁=1分，大于等于50岁=0分
2性别女性=1分，男性=0分
3晕动病病史有=1分，无=0分
4无抽烟史=1分，有=0分
然后根据这些患者特定变量以及预测的持续时间计算PONV评分。
5手术时间大于1小时=1分，小于1小时=0分
6术前及术中阿片药物的使用：用过=1分，没用过=0分，以及手术类型（眼科、骨科、腹腔镜、耳鼻喉科等）。接受全身麻醉的患者该评分在0.1到0.8之间。
术中PONV的危险因素
全身麻醉会增加11倍的PONV风险，这通常是由于使用具有催吐特性的挥发性麻醉剂和阿片类药物造成的。此外，手术类型是PONV的独立危险因素。如果PONV的风险很高，患者又必须全身麻醉，静脉注射丙泊酚可以降低PONV的发生率。适当的围手术期静脉输液也能减少PONV。这可能与血清素的释放减少有关，血清素的释放随着收缩压的降低而降低，此外肠道灌注不足也与收缩压降低有关。
术后PONV的危险因素
阿片类药物通常在全身麻醉术后镇痛中使用。一些研究者认为术后疼痛是苏醒期引起PONV的初始因素。医院（UniversityHospitalsLeuven），合成阿片类哌嗪米特是最常用于术后疼痛治疗的阿片类药物。
材料和方法
本项前瞻性研究包括名8岁-87岁在全麻下行颌面部手术的病人。所有手术都医院进行。在医院接受口腔颌面外科手术的患者都是自愿参与该项研究并在术前都签署自愿同意书，年纪小于18周岁的患者有其监护人来签字。排除8岁以下和不能沟通的患者。接受肿瘤手术病人因其术后要进监护室也被剔除。这项医院伦理委员会同意批准。颌面部手术类型根据出血风险被分为以下几类：上颌截骨术（双颌手术BIMAX、手术辅助快速腭扩展术SARPE、LefortⅠ截骨手术，n=72），双侧矢状劈开截骨术（BSSO，n=32），颞下颌关节手术（TMJ，n=12）、拔牙术（n=）及其他小手术79例。表1。
术前计算每位患者的PONV评分；该评分在0.1到0.8之间变化，该评分基于患者的性别、晕动病史和既往PONV史、吸烟状况、围手术期和术后阿片类药物的使用、手术类型、年龄和手术时间。根据每个患者的PONV评分制定特定的麻醉方案，术后每个病人都留在恢复室直到麻醉医师判断可以离开。根据手术类型，患者随后可以回家或继续住院。
每一位患者在术后三天完成一份在线问卷，并通过电子邮医院口腔颌面外科。每位患者被分配了一个特定的号码以确保患者的隐私。这份调查问卷包括以下六个问题：
1您既往是否有术后恶心呕吐的病史？
2在术前您是否有恶心呕吐的症状？
3您术后是否出现过恶心？
4您术后是否出现过呕吐？
5您术后是否要求过药物来治疗恶心和呕吐？
6这些药物是否可以减轻恶心、呕吐？
患者用多项选择形式回答这些问题。
所有数据分析都是由注册统计员进行统计，P值小于0.05被认为有统计学意义。
结果
值得注意的是，所有经历了术后呕吐（POV）病人必然同时都有术后恶心（PON）。在这个病人中，有65人（21.1%）经历了PON和POV，另外有77人（25%）仅经历了PON。因此总的来说46.1%的病人出现术后恶心（PON），21.1%的患者出现术后呕吐（POV）。如果针对不同的手术类型进行数据分析，就会发现不同的手术类型术后恶心的发生率也是有区别的。其中行颞下颌关节手术的病人有41.7%的比例发生术后恶心，拔牙手术有28.3%发生术后恶心，双侧矢状劈开截骨术病人有75%发生术后恶心，BIMAX/SARPE/LefortⅠ截骨手术有72.2%发生术后恶心，其他小手术有36.7%发生术后恶心（表2）。此外，行BIMAX/SARPE/LefortⅠ截骨手术的患者有43.1%出现术后呕吐，行双侧矢状劈开截骨术的患者有31.2%发生术后呕吐，行拔牙术患者有9.7%发生术后呕吐，行颞下颌关节手术的患者8.3%发生术后呕吐，其他小手术有15.2%的患者发生术后呕吐（表3）。
接受BIMAX/SARPE/LefortⅠ截骨手术组和双侧矢状劈开截骨术（BSSO）组发生术后恶心（PON）的比例明显高于小手术组（分别为P=0.和P=0.)和拔牙组（分别为P=0.和P=0.)。表4。
在POV组也观察到和PON组相类似的情况，但在BSSO组和小手术组之间没有显著性差异。接受BIMAX/SARPE/LefortⅠ截骨手术组和小手术组在POV发生率方面有显著性差异（P=0.），接受BIMAX/SARPE/LefortⅠ截骨手术组和拔牙组在POV发生率方面也有显著性差异（P=0.）。表5。
全身麻醉通常用丙泊酚诱导，并用挥发性麻醉气体维持，或用靶控输注丙泊酚（TCI）诱导和维持。全麻病人中使用地氟烷维持的有62例（20.1%），七氟烷维持的有例（52.3%），TCI丙泊酚维持的有85例（27.6%）。地氟烷组有45.2%病人发生术后恶心，七氟烷组有37.3%病人发生术后恶心，丙泊酚组有63.5%病人发生术后恶心。七氟烷组和丙泊酚组PON发生率具有显著性差异(P=0.)，用七氟烷维持麻醉组较丙泊酚维持麻醉组观察到的PON更少。
当使用丙泊酚进行TCI时，27名患者（31.8%）出现了POV；当使用地氟醚时11例患者（17.7%）出现POV；当使用七氟醚时27例患者（16.8%）出现POV。
采用二项数据的广义线性模型和逻辑链接分析术前PONV评分与PONV发生率的关系。在这种情况下，PONV被认为是一个数值变量，临界显著性系数为1.（P=0.）。图1。
讨论
Silva等人描述了正颌手术术后恶心呕吐的高发生率。在目前的研究中，我们发现上颌骨切开手术和下颌切开术都会发生术后恶心呕吐。在这项前瞻性研究前，有人预测上颌手术术后PONV发生率会更高，下颌骨截骨术后PONV发生率会较低。这种说法主要是根据围术期上颌手术出血量要多于下颌手术。但令人意外的是，本研究中行下颌手术的病人有75%的比例出现术后恶心。有关PONV的危险因素已经被Apfel等人描述过，包括年龄、女性、晕动病史、无吸烟史、阿片类药物使用史、手术时间、手术类型。
在本研究中，PONV评分是口腔颌面部手术术后PONV相对较好的预测指标，尽管如此，我们还是期待有一种更好的方法使PONV评分和PONV发生率相关性更高。相关性降低可医院采用了有效的止吐方案，在该方案中麻醉类型基于患者的PONV评分。如果病人在术前PONV评分较高，麻醉医生可以改变麻醉维持方法，避免使用挥发性麻醉气体，而使用TCI麻醉。此外，主治麻醉医师根据术前计算的PONV评分决定是否服用止吐药物。当PONV评分为0.2时，给予地塞米松。当PONV得分在0.2到0.6之间时，加用昂丹司琼。如果评分大于0.6，麻醉医生会同时使用地塞米松和昂丹司琼，同时加用哌啶醇。当然在某些情况下，根据PONV评分不使用麻醉或止吐药，在一些患者中，这些决定基于主治麻醉医师的个人喜好。
本研究也发现在手术组之间，术后恶心和术后呕吐发生率是有差异的，不同类型的颌面部手术，尤其是发现了上颌手术（BIMAX/SARPE/Le-FortⅠ截骨术）和BSSO手术与其他手术相比，PON和POV有显著差异。
当患者术前PONV评分较高时，尽管避免使用吸入麻醉剂和使用丙泊酚TCI输注，但在TCI组，恶心（63.5%）和呕吐（31.8%）发生率较高。这表明术中失血对PONV有很大影响。遗憾的是，预计术中口腔内出血还没有包括在术前PONV评分中。医院的麻醉医师在正颌手术中仍主要使用丙泊酚TCI靶控输注。
在PACU，护士会尽快处理术后疼痛和PONV。如果病人情况允许的话，主治麻醉医师可以决定用额外剂量的止吐药来治疗PONV。出院时给每位患者开一个止吐药处方，以防在家中出现PONV。
目前很多因素诸如性别、恶心呕吐史、晕动病史、吸烟史、阿片类药物使用史、年龄以及手术时间都被成功纳入预测PONV的考虑范围之内。但是口腔颌面外科手术仍未被纳入PONV评分系统。本研究的目标就是讨论口腔颌面手术的类型对PONV发生率的影响。未来进一步的研究需要更大的样本量，通过进一步的研究，以确定性别、运动病史和PONV史、吸烟状况、围手术期和术后使用阿片类药物情况、年龄和手术时间对口腔颌面外科手术后PONV的影响。
本研究发现尽管麻醉医生在围术期使用了有效止吐药，但口腔颌面部手术特别是正颌手术术后发生恶心呕吐的概率很高。行双侧矢状劈开截骨术（BSSO）的病人术后恶心的比例最高，而BIMAX/SARPE/Le-FortⅠ截骨术术后呕吐的发生率最高。既然上颌切除术手术和双侧矢状劈开截骨术术后恶心呕吐的发生率明显高于其他颌面手术类型，那么这些手术类型就应该纳入术前PONV评分系统中。而本研究也表明术前PONV评分跟术后恶心呕吐发生率之间确实是有一定的统计学意义。术后恶心呕吐是术后最常见的一种并发症之一，它降低了患者满意度，并且增加住院费用。因此，在正颌外科手术中制定合适的策略减少PONV发生仍然非常重要。
点评
近年来虽采取了很多预防措施，但在我国全部住院患者术后恶心呕吐(PONV)的发生率仍有20-30%，一些PONV高危患者其PONV发生率达70-80%。PONV导致患者不同程度的不适，严重者可导致水电解质紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎甚至窒息等，特别是颞颌关节手术的患者若发生严重的术后恶心呕吐会导致颞颌关节手术失败，PONV是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素之一。
女性、有晕动病史或PONV史、非吸烟者PONV发生率较高，成年人中50岁以下患者发生率较高，三岁以下小儿发生率较低。药物影响中，目前已知吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等可增加PONV发生率，丙泊酚TIVA较吸入麻醉PONV发生率低。此外，循环容量充足可减少PONV发生率。
手术类型对PONV也具有影响，已明确斜视手术、妇产科手术等术后PONV发生率较高，本篇文献也发现口腔颌面部手术，特别是正颌手术术后发生恶心呕吐的概率很高。术前进行PONV评分，对高危患者采取适当止吐药物，可对PONV有较好的预防作用。止吐药物包括抗胆碱类药物、抗组胺药、丁酰苯类、皮质激素类、苯甲酰胺类、5-HT3受体拮抗药等。
本篇研究发现，口腔颌面部手术、特别是正颌手术术后发生恶心呕吐的概率很高。行双侧矢状劈开截骨术（BSSO）的病人发生术后恶心的比例最高，而BIMAX/SARPE/Le-FortⅠ截骨术术后呕吐的发生率最高。既然上颌切除术手术和双侧矢状劈开截骨术术后恶心呕吐的发生率明显高于其他颌面手术类型，可建议将这些手术类型纳入术前PONV评分系统中，可采用适当措施预防PONV，从而降低PONV的发生率，增加患者满意度。
（编译：赵仲柏，审校：张瑛，点评：黄燕）
原始文献：DobbeleirM,DeCosterJ,CouckeW,etal.Postoperativenauseaandvomitingafteroralandmaxillofacialsurgery:aprospectivestudy.IntJOralMaxillofacSurg.Jun;47(6):-.
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