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.11.29
演讲专家
宫华青
主任医师，教授，医学博士，硕士生导师
中华医学会眼科学分会斜视和小儿眼科学组委员
山东省医学会眼科学分会斜视和小儿眼科学组委员
医院斜视与小儿眼科主任
前言
各位同道，大家好！非常感谢组委会给我这个机会，让我能跟大家讨论《幼儿斜视的诊、疗特点》。这个题目的面虽然很大，但它是我们进入小儿眼科或者斜视领域的一个瓶颈，因为幼儿斜视的治疗涉及了眼球发育特点、检查特点和设计要点。
幼儿眼球的发育特点
1、儿童的年龄界定
儿童年龄定义：新生儿是指出生-28天内，婴儿是指29天-1周岁内，幼儿是1-3周岁，学龄前儿童是4-6周岁，儿童、少年是7-14周岁。而1-3周岁的幼儿期是视觉发育的敏感期，也是我们说的视觉可塑期，因此这一阶段是我们幼儿斜视手术的最重要时期。
因为斜视手术并不是越早越好。现在已有定论，全身麻醉对孩子的大脑发育有一定影响，也有研究证明这个影响只存在与小小孩（新生儿、婴儿），而随着年龄的增长，影响会逐步减少。最后这个影响会减少到什么程度，目前还没有一个定论。
2、小儿眼球发育特点
小儿眼球有2个快速增长期：第一个在1-3岁，眼轴从新生儿期的15mm发展到21.5-22mm，在这一时期眼球前、后节生长速度不同（前大后小）；第二个时期是7-14岁，在4岁之后眼轴会以每年0.1mm的速度增长，在15岁时眼轴长度会达到成人，这一时期恰好近视眼的高发期。
我们从下图可以看到，幼儿眼前节与成人眼前节相近似，但是眼球长短却存在明显差距的。这也提醒我们，在给幼儿做手术时一定要掌握好量，不能跟成年人一样。
我们从下图眼轴发育表也可以看到1~3岁的眼轴长度和13~14岁的差距。
3、视觉发育
（1）视觉发育敏感期：研究发现出生后数月双眼视功能开始发育，1-3岁发育达到最高峰，最敏感的时期出现在3岁以前，5岁基本达到成熟，一直持续到6-9岁趋于稳定。
（2）视觉功能的可塑期：视觉成熟期是一个关键时期，在这一时期视觉系统易受外界影响。一般认为，视觉系统的成熟在3岁左右，但3-8岁之间视觉的发育仍具有一定的可塑性，甚至还会有一定程度的延长。
常见的幼儿斜视
常见的幼儿斜视有间歇性外斜视（65.70%）、先天性内斜视（12.7%）、DVD（7.66%）、上斜肌麻痹（7.30%）。而在国外，先天性内斜视是幼儿斜视中占比最高的，第二才是间歇性外斜视。
在这些常见斜视中，上斜肌麻痹和DVD是广泛存在于幼儿斜视，因此我们一定要注意甄别，以免造成误诊、手术失败。
1、先天性内斜视
2、间歇性外斜视
间歇性外斜视有一个特点，就是强光下经常闭着眼。如果初诊时，有家长这么反映，基本就是间外，而且间外绝大多数不能自愈，手术后斜视也容易复发，这个要跟患者家属说清楚的。
下图是手术前后的，强光下照片，从照片我们可以明显看到左图中眯眼存在外斜。但是术前一定要跟家长说清楚，术后可能存在三种情况，大部分病人通过一次手术就可以矫正眼位；有少部分病人可能仅部分矫正；对于眼位不断变化的病人，可能需要再次手术。
3、A-V斜视
但在写病历时最好写清楚上转大于多少、下转差多少，否则直接写上A征、V征太过于模糊，工作也不够仔细。
4、上斜肌麻痹
上斜肌麻痹的最大特点就是有头位代偿，而是否手术也要看头位。
如下图，这个小朋友的右眼是头位眼，头向侧肩检查是阳性，这时理论上可以把对侧眼的左眼下直肌后徙。但是上斜肌麻痹大多数都藏着DVD，我在这里吃过很多亏，所以一定要警惕。
5、眼球后退综合征
6、分离性垂直斜视（DVD）
以前我们经常说DVD，它其实并不少见，只是存在各种斜视当中，因此我们在诊断内斜、外斜、上斜肌麻痹的时候一定要小心DVD的存在。
幼儿斜视受检时特点
我们在给孩子检查斜视时，最好不要激惹孩子，并且在不同时间段多次检查，综合分析确诊。对于正在哭闹的受检儿童，我们可以让他在一旁冷静或者改变环境让他心情平静再进行检查，切忌粗暴训斥。
在给幼儿检查视功能时，要了解视功能的发育情况、视力、固视能力（如果没有固视能力，视力一定很差，要多次检查）、双眼视觉，要多次、反复、不同时间的检查和综合分析。
在检查时还要注意脑瘫、智障、视网膜病变、眼部肿瘤、先天性白内障、眼部发育障碍都有可能引起斜视的全身以及其他眼病。
幼儿斜视的手术
1、幼儿斜视手术的设计要点
在给幼儿进行斜视手术治疗时，一定要把这几个问题（手术年龄、自愈性、复发性、美观性，沟通好。比如间歇性外斜视可能就会存在易复发和难治愈的问题。）跟家属沟通好，避免误会的发生。
2、手术时机的判断
基于以上两个判断，研究得出在出生后12-24个月进行内斜手术矫正是最佳时机。下图是先天性内斜视不同月龄手术后双眼视功能结果的比较。
3、术前的准备
（1）按国家的标准执行。
（2）要对患儿家属充分说明其厉害关系。
（3）手术前患儿不能脱离监护人的直视监督。
4、术中要进行相关的检查
（1）眼底检查。
（2）牵拉试验。
（3）检影验光。
5、术后的工作
对于麻醉和监护工作，要等患者的麻醉充分苏醒才交给家长，并对家属进行解说。
6、术后效果的判断
（1）手术前的效果说明：单眼DVD、上斜肌麻痹、内眦赘皮、间歇性外斜视。
（2）手术后的示范讲解。
（3）手术前、后的影像对比。
7、术后过矫及欠矫的对策
（1）不要轻易的行2次手术。
（2）可在静脉麻醉下行肉毒杆菌类毒素注射。
（3）足矫屈光不正。
8、对幼儿斜视手术治疗的误区
（1）长大就好了。
（2）上学前做手术也不晚。
（3）小儿斜视手术有危险。
（4）斜视不是病。
关于幼儿斜视，还有一点大家要谨记的：手术后双眼视觉功能的检测与训练是早期幼儿斜视手术的核心问题，我们一定要重视。
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