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.01.10
演讲专家
刘陇黔
临床医学博士，教授，博士研究生导师
四川大学临床医学院眼视光学系主任
中华医学会眼科分会视光学组委员
斜视和小儿眼科学组委员
四川医学会眼科专委会主任委员
四川医师协会侯任会长
四川省预防医学会眼视觉保健分会主任委员
四川医学会眼科专委会委员和视光学组组长
中国第一个国际视觉发育视光师协会（COVD）资深学术会员
导读
角膜屈光手术后，眼前不再有镜片，眼球的转动不会产生棱镜效果，看近集合需求与正视眼相同，所以集合的需求是增加的。同时，近距离工作时对调节需求的增加会刺激相应的调节性集合（术后裸眼AC/A＞术前，但患者之前戴镜时已经形成了习惯性的AC/A值），这种改变可能会导致患者出现视觉疲劳症状。
屈光手术后的视疲劳现象
我们都知道干眼、视疲劳是屈光手术后最常见的并发病。相关文献表明：LASIK术后视疲劳普遍存在。年龄越大、LASIK手术前期近距离工作越久、术前调节反应越低者，术后出现视疲劳症状越明显；术前近视度数高于-6.00D的高度近视患者在LASIK术后也更易出现视疲劳症状，且症状更重。在各种视疲劳的研究中，调节紊乱已经成为了一种常见的LASIK术后并发症。
不同的手术也有不同视疲劳表现：
（1）SMILE术后短期（1~7天）比LASIK更易出现对比敏感度降低及像差改变；
（2）LASIK术后患者较SMILE患者长期观察（1月后）更易出现干眼症状；
（3）屈光手术患者术后主诉不同程度的对光敏感、视力被动、视物模糊等。
屈光手术导致视疲劳原因分析与预防
1、屈光手术导致视疲劳的原因
视疲劳一般存在以下症状：（1）间断性视近物模糊；（2）近距离阅读字体模糊或重影；（3）近距离工作后眼胀、头晕头痛、流泪或异物感；（4）持续近距离工作困难或工作后视远模糊、重影。
年轻患者，尤其是长期近距离工作者，要考虑调节的影响，必要时使用睫状肌麻痹验光；但对于屈光手术，我们不能说进行电脑验光就可以了，规范主觉验光程序才能确定最后的验光处方。
在规范主觉验光时，一定要注意双眼视觉平衡问题。我们人类都是双眼单视，双眼各自视网膜所成的像能在大脑产生视知觉。因此，我们在双眼平衡的过程中要让双眼的调节刺激相匹配和调节反应相等，以达到双眼平衡的目的。而屈光矫治改变了原来已经建立的视觉平衡，让患者因集合或者隐斜失代偿破坏了融像功能，导致双眼视障碍，产生眼疲劳甚至双眼视力差于单眼视力。
2、屈光手术对调节的影响
我们都知道正常人的调节能力会随着年龄发生变化，从2、3岁到24、25岁都会出现不同程度的老化，尤其60岁以后，基本会出现调节问题；因此在屈光手术之前，我们要做一个调节幅度的测量、融和性交叉柱镜测量、调节灵活度测量和正负相对调节测量。
下图是正常人调节幅度计算的经验公式。
现在我们来看下手术前后调节力的变化
（1）框架眼镜的调节力：近视眼，戴框架眼镜所需调节付出比正视眼低；远视眼，戴框架眼镜所需调节付出比正视眼高；长期佩戴框架眼镜者适应了调节状态，会导致调节储备降低。
而屈光手术后的调节跟正视眼是一样的，但由于长期戴框架镜导致调节储备下降，所以屈光手术后的调节能力是不足的。
（2）角膜屈光手术后：近视眼，调节量比术前加大；远视眼，调节量比术前减少；但不管它增加还是减少，已经破坏了之前长期戴框架镜时适应的调节平衡状态，因此术后会出现不同程度的视疲劳。
我们可以用教科书上的公式（下图）来算下角膜屈光手术后与戴镜时调节量之差。
下面我们来看一个例子：-8.00D近视，如果用眼距离为33cm，戴镜是框架眼镜距离角膜的距离为14mm，通过上面公式计算，角膜屈光手术后调节需求增加0.55D。如果患者是青少年并且有足够的调节储备，是没有问题的。但如果调节比较低下或者调节不平衡的，就会产生视疲劳。
（3）对于未矫正或欠矫的近视，例如低度近视不喜欢戴眼镜、长期佩戴度数不合适眼镜的患者都会导致调节功能长期低下甚至是废用；在角膜屈光手术后调节需求会大大增加，调节低下或调节储备的不足都会导致视疲劳的产生。
尤其是现在青少年市场上卖的很火热的渐进多焦镜，是否能控制近视的发展还没有文献证明，但长期佩戴会导致青少年的调节力低下甚至废用，所以当进行角膜屈光手术后，就会因为调节不足出现视疲劳问题。
3、屈光手术对聚散能力的影响
（1）戴框架眼镜：戴负镜片看近时会产生BI棱镜效果，所以集合需求是下降的；这种差异通过CA/C（集合性调节/集合）比值，可影响看近物时的调节；因此戴框架眼镜时调节与集合受透镜的影响可相互平衡。
（2）角膜屈光手术后：眼前不再有镜片，眼球的转动不会产生棱镜效果，看近集合需求与正视眼相同，所以集合的需求是增加的。同时，近距离工作时对调节需求的增加会刺激相应的调节性集合（术后裸眼AC/A＞术前，但患者之前戴镜时已经形成了习惯性的AC/A值），这种改变可能会导致患者出现视觉疲劳症状。
4、屈光手术对隐斜的影响
（1）近视患者：我们知道每个人可能都带有不同程度的隐斜，而屈光不正患者存在的调节和集合之间不协调，很容易破坏眼外肌的平衡，引起隐斜的失代偿，但框架眼镜的配戴让调节与集合都较低，形成了相对的平衡。
（2）屈光术后：由于近视患者视近时调节增大，相应的调节性集合也在增大，就会打破原来的平衡，让隐斜失代偿。
（3）术后常见的隐斜视问题：某患者，23岁，双眼高度近视（OD-9.00D，OS-8.00D），双眼一直存在较大量外隐斜，由于原来配戴框架眼镜，而框架眼镜中心定位有差异或有意地适度调节框架眼镜，有意将镜片移心，产生棱镜效应，解决了隐斜问题。但是屈光矫治后，原有的隐斜问题暴露出来并产生了视疲劳。
（4）处理方式：可以改善视觉卫生环境，矫正过矫或欠矫的屈光不正及眼肌肌力不平衡，减少近距离工作时间，症状较重者应用解痉药物，如施图伦；术前、术后进行双眼视功能训练。
屈光手术后的视疲劳改善和预防
（1）改善融合功能：研究显示LASIK术后，患者融合功能下降主要原因是调节和集合之间的平衡打破了。因此，我们在术后早期进行融合功能训练可以有效的改善视疲劳症状，训练方式可以使用同视机、裂隙尺和偏振片。
（2）视觉训练提高集合和调节灵活度：我们可以采用视觉训练使患者的调节储备达到其近距离工作时所需调节的两倍以上或使患者的正相对调节达到正常范围（＞-2.50D），再进行屈光手术为佳。
若经过训练仍不能达到要求，则根据患者年龄、用眼习惯、调节集合功能的参数预留一定的近视度数。
小结
（1）屈光手术应进行准确的主觉验光，尤其是双眼平衡；
（2）手术应检测患者的调节、眼位、双眼视功能；
（3）对于手术后出现视疲劳的患者，进行调节和双眼视功能的检测，并根据结果进行相应的视觉训练。
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