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漏斗胸微创修复术(minimallyinvasiverepairofpectusexcavatum,MIRPE，或称NUSS手术)为漏斗胸的胸壁重建带来了革命性的变化。尽管MIRPE引起较少的直接组织损伤，然而有证据表明，与开放手术相比，这种手术方式术后疼痛强度增加。过去30年，对于控制MIRPE术后即刻疼痛的最佳方法，仍然没有达成共识，同时也不清楚这种术后即刻的疼痛体验对长期心理学结果的影响。
麻醉和管理胸壁手术(或任何大手术)的麻醉及疼痛医师需要认识到长期心理后遗症的存在，如创伤后应激症状(post-traumaticstresssymptoms，PTSS)。PTSS广泛包括与创伤事件相关的身心应激、回避行为和认知再体验(即闪回或不想要的想法)。小儿住院和医学干预后的PTSS发生率为25-30%，约10-20%符合创伤后应激障碍(post-traumaticstressdisorder，PTSD)的全部标准。儿童期由于医学事件(如疾病，住院和手术)导致的PTSS和PTSD通常被称为儿科创伤性应激(pediatricmedicaltraumaticstress，PMTS)。PMTS的危险因素包括手术类型、认识到手术风险、围术期疼痛体验和各类患者特定的心理并发症。令人担忧的是，PMTS可能是儿科患者产生术后慢性疼痛的原因。
来自美国波士顿达纳法伯癌症研究所的Kristen医生报道了一份来自儿科麻醉改善网络协会(SocietyofPediatricAnesthesiaImprovementNetwork，SPAIN)关于MIRPE术后的疼痛和心理结果的研究。这项研究的目的是：通过调查一组接受MIRPE手术治疗的儿科患者术后即刻疼痛与出院后两周和三个月心理状况之间的关系，试图确定两者有关。另外还分析了心理症状与持续性疼痛的关系。
方法网络的形成SPAIN成立于年。该网络是一个多机构合作的网络，专注于开发强大的前瞻性观察性数据库，该数据库记录了在围手术期管理多变、结局不确定或不一致的情况下的围手术期管理和术后结果。考虑到该手术人群在治疗和疼痛结果方面的差异性，第一个选择的人群是MIRPE。我们之前报道过SPAIN的最初14个机构的住院治疗的结果。病人登记经机构审查委员会批准，8岁至30岁、拟行MIRPE的患者符合参与条件，由医疗团队预先确定，获得知情同意。时间为年6月至年8月。图1为病人登记和随访的流程图。这项观察性研究中，我们前瞻性收集住院期间电子病历的医疗记录，并在出院两周和三个月后与家属联系，记录恢复状况。研究小组不干预围术期的医生个人选择或机构标准方案。数据收集和存储使用基于网络的数据收集工具，该工具由达特茅斯盖泽尔医学院生物信息服务中心管理。围手术期/术后数据患者信息包括年龄、体重、性别、ASA分级和胸廓指数(Hallerindex)。详细的术中术后管理信息包括局部镇痛技术(硬膜外阻滞、伤口留置导管、椎旁阻滞、鞘内或无局部镇痛)、疼痛评分和术后一天(POD)阿片类药物总用量。我们研究了区域镇痛技术、住院疼痛评分和住院阿片类药物总用量(POD0-2)对出院后心理症状的影响。从PACU转出后，按轮班记录疼痛评分。然后计算每日疼痛评分中位数。POD0定为从PACU转出到次日上午10点，随后的每个POD定为从上午10点到次日上午10点。根据住院期间每日中位最高疼痛评分对疼痛进行分类，将患者分为三个疼痛组:低(最高中位数=0-3分);中(最高中位数=4-6分);和高(最高中位数=7-10分)。出院后数据出院后两周和三个月联系患者，收集当天患者报告的最高每日疼痛评分(0-10分)。此外，使用儿童创伤后应激障碍症状量表(CPSS)评估心理应激症状。这是一项经过验证的、包括24项青少年自我报告的测量方法，用于单次创伤后的儿科人群。选择以纸质、电子或电话的方式完成问卷。当完成问卷时，孩子们被要求记录他们“最痛苦的事件”以及事件发生后的时间长度。然后，受访者被要求回答以下问题:在过去两周内，他们被与所提及的痛苦事件有关的某个特定问题困扰的频率(0=没有或只有一次;1=每周一次或更少或偶尔;2=每周2-4次或一半时间;3=每周5次或更多次或几乎总是这样)。虽然CPSS在6-18岁的患者中被验证，但过去的研究已经最高用到19岁。由于本研究年龄范围是8岁至30岁，我们选择检查对感知到的“最痛苦的事件”的定性反应，而未选择规范创伤分量表的定量反应。患者首先被分为两类:有痛苦事件或没有痛苦事件。第一类患者根据事件类型进一步分为手术痛苦组和非手术痛苦组。手术痛苦组的患者报告了与住院、手术或出院后并发症相关的持续痛苦(CPSS总分0)。自我报告的痛苦手术事件包括:“手术”、“第一次经历手术后的疼痛”和“因为吃了止痛药而记不住某些时刻”。属于非手术痛苦组的患者报告的痛苦(CPSS总分0)与手术前发生的事件有关，或与住院时间或康复无关。事件例子包括:“车祸”、“爸爸离开”和“与手术无关的焦虑”。最后，无痛苦组的患者报告没有任何显著的痛苦事件。回答的例子包括:“没有”，“我想不出任何”，以及“没什么令人烦恼的”。两名研究调查者(A和B)分别对所有回答进行了分类。调查者之间的符合率是%(N=，Cohen’skappa值:Κ=1.0)。统计分析多机构麻醉改进网络的目标是创建一个统一的数据登记库，以更好地了解与MIRPE相关的过程、管理和结果。因此本研究未给出具体样本量的理由。主要和次要结果是预先确定的，但具体的结果变量和统计分析是在研究完成后确定的。采用t检验和卡方检验比较CPSS应答者和非应答者。采用Cochran-Armitage趋势检验评估术后即刻疼痛水平(低、中、高)与出院后2周和3个月报告手术痛苦的患者比例之间的关系。使用Mann-WhitneyU检验比较有手术痛苦和无痛苦的患者的中位疼痛评分。所有的分析都使用SPSS23.0版本完成(IBM公司，阿蒙克，纽约)。双侧检验p0.05有统计学意义。结果
收集例接受MIRPE的患者资料。其中，名患者在术后一个或两个时间点完整完成了CPSS调查(仅两周，N=82,仅3个月，N=18，两个时间点都有，N=76)。分析表明，完成调查和未完成调查者在人口统计学或围术期/术后特征方面无差别(表1)。随后对接受创伤问卷调查者的数据进一步分析。完成调查者大多为男性，年龄在8至26岁之间，半数以上报告了中等的术后即刻疼痛水平，接受以下术中局部镇痛技术：椎旁阻滞(N=43);硬膜外阻滞(N=32);鞘内(N=1);伤口导管(N=28);或无局部镇痛(N=72)。
在术后两周的时点上，受调查者中认定发生手术相关心理应激的占大多数，无心理应激的只占少数，发生非手术心理应激的最少(图2)。3个月时调查，94名患者样本中约有1/3报告存在持续的手术相关心理应激，剩下大多数人否认心理应激(图3)。
术后即刻疼痛水平各分组中，报告发生手术相关心理应激的比例不同(图3)。两周后具有统计学意义的线性趋势(p=0.)，即报告发生手术相关心理应激的患者百分比随疼痛程度的增加而增加(低痛组有50%，中痛组有66%，高痛组有77%)。术后三个月，两者同样存在显著的线性趋势(p=0.)，低痛组有13%、中痛组有26%，高痛组有76%报告发生手术相关心理应激。术后两周，高痛组报告/未报手术相关心理应激的比值是低痛组这一比值的3倍(95%可信区间为1.15-9.19)。术后三个月，这一比值比为10(95%可信区间为2.25-48.85)。
在术后两周和三个月均提供评分的患者中(N=76)，分析了心理应激的变化。结果显示，在两周时报告存在手术相关心理应激的患者中(47例)，超过半数在术后三个月继续承认存在这一情况(N=25，53.2%)。同时，所有两周时报告存在非手术相关心理应激的患者(N=7)，在三个月时均否认继续存在这种心理应激。最后，大多数两周时否认心理应激的患者(N=22)在三个月时继续否认此情况(N=20，90.9%)。
本研究还分析了术后三个月时的最高疼痛水平和当时心理应激之间的关系。报告存在手术相关心理应激的患者，当时随访的疼痛评分显著高于那些没有手术相关心理应激患者的疼痛评分(η2=0.15,p0.01)。
讨论这项研究为接受MIRPE后的青少年术后疼痛和心理功能之间的关系提供了独特的认识。在接受术后随访的患者队列中，有相当大比例的患者在术后两周和三个月报告了与手术和住院有关的持续心理应激。此外，我们发现不同于无心理应激患者，存在手术相关心理应激患者的比例随着疼痛程度的增加而增加。具体来说，在出院后两周和三个月报告手术相关心理应激的年轻人，比那些在两个时间点没有心理应激的人更有可能经历更高的术后即刻疼痛。这一发现与我们的假设是一致的，即疼痛水平和心理学应激症状是相关的。MIRPE与明显的术后疼痛有关。研究表明，受到刺激后，疼痛经历与发生创伤后症状(包括心理应激)有关。从理论上讲，疼痛和情绪应激都会导致生理失调，这与创伤后应激的发生有关。因此，在患者住院期间，身体和心理同时受到刺激后可能会增加出现PMTS的可能性。我们的发现与描述住院和大手术后发生心理应激症状的文献是一致的。在一项普外科术后PMTS的研究中，BenAri等发现，26.4%的儿童在术后3至5个月出现创伤症状。以往研究通过临床医生的面谈或家长报告来评估PMTS的症状。本研究的独特之处在于，它使用了一种自我报告式的PTSD症状量表，在获得、管理和评分方面表现更好。本研究分析了术后三个月的心理症状轨迹。结果提示，大多数接受调查的儿童在两周和三个月时，其所属的心理学分类保持稳定。这表明在这段时间内心理应激的经历是稳定的。更令人担忧的是，与没有心理应激者相比，术后3个月报告存在手术相关心理应激的年轻人，此时也表现出更高的疼痛水平。这一关系突出显示了心理学应激在急性疼痛向慢性疼痛转变过程中的潜在作用。例如，持续的心理学应激可能通过影响神经系统的疼痛调节途径直接导致慢性疼痛。它也可能间接地导致长时间的逃避反应、消极影响和功能退缩，从而导致疼痛的持续。该研究的一个具体限制是参与者的反应率。名研究参与者中只有人完成了CPSS，其中76人(43%的受访者)在两个时间点完成了CPSS。随访率可能受到调查反应时意识到耗时负担的影响。重要的是，调查有反应和无反应者在人口统计学或手术因素上没有表现出差异，这提示我们的发现可以推广到更大样本。值得注意的是，在研究方法中并未包括术前心理问题筛查。因此，事先存在的心理学问题可能增加了手术相关心理学应激的发生风险。未来的研究应设法测量术前和住院前的心理状况，以便更好地了解个体术后心理学应激的风险结论这项研究提供了一些证据，在接受MIRPE的儿科患者中，手术和住院是一种心理应激的经历。心理症状似乎与术后即刻疼痛经历有关，并且在三个月的时间内相对稳定。它们也可能与慢性疼痛的发展有关。重要的是，医学界应认识到，在手术和住院期间经历的疼痛可能是发生持续心理问题的危险因素。因此，优化围手术期疼痛控制应是住院期间的重点。此外，识别住院期间可能有心理学应激风险的青少年将是很重要的，以引导他们接受即刻和长期的心理干预和支持。有必要进一步研究，找到识别出可发生有临床意义的心理学应激的儿科病人的最佳方法。编译顾青
原始文献：
1.KristenM,RobertTWilder,AllisonFernandez,HenryHuang,WallisTMuhly,DavidZurkowski,JosephPCravero.Post-operativepainandpsychologicalout