赵晨教授手术病例鉴赏之三
下直肌麻痹在临床中虽然不常见，但由于多数患者都是后天继发性的（如继发于眼眶损伤和血管疾病），随之而来的复视问题会给患者的日常生活带来很大困扰。如何合理设计手术，使患者最大化地从手术中获益，也是对手术医生的一个考验，比如我们下面的这位患者。
病例资料
女性，38岁
主诉：视物重影1年余
现病史：15个月前车祸伤，随后出现视物重影，14个月前于我院行左眼眼眶骨折修复术（下壁+内壁），视物重影症状无明显改善
患者否认意识丧失、颅脑手术或肉毒素注射史
原在位照片：对麻痹眼遮盖前后，可以发现这位患者垂直斜视乍一看似乎不大（图1左），但对其麻痹眼进行遮盖后就会发现其实斜视角很大（图1右）
图1：术前原在位照片
斜视度检查：提示在向下方、左侧方注视时垂直斜视很大
术前眼位照：患者左眼明显下转落后，且外转时比内转时更严重（图2）
图2术前眼位照
诊断：左眼下直肌麻痹?
讨论：如何设计手术？?
与麻痹性斜视治疗原则一致，对于下直肌麻痹的患者，如果斜视度小、下直肌尚有残余功能，可考虑行下直肌增强术和（或）同侧上直肌减弱术，也有文献报道可行对侧上斜肌减弱术，但根据笔者经验，此种情况下，患者通常不愿在“健眼”行手术治疗。而对于斜视度大、下直肌几乎无张力甚至黏连、丢失等情况，则需要借助直肌移位术（rectustransposition,RT）来“重建”下直肌主要运动方向的力量。常用的术式有水平肌肉移位术（反Knapp术）。
左：反Knapp术；右：Hummelsheim术
但反Knapp术最大的顾虑就是有眼前段缺血（anteriorsegmentischemia,ASI）的风险，特别是当联合同侧上直肌减弱术时。为了避免这一风险，可选择行二次手术、睫状血管分离术或水平肌肉部分断腱移位术（Hummelsheim术）。但无疑，这些方式延长了手术时间、对医生提出了较高的手术技巧要求，也增加了患者的负担。
为了解决这一问题，在查阅、总结了大量文献后，我院赵晨教授首次提出了外直肌肌腹移位术（Lateralrectusbellytransposition，LRBT）治疗下直肌麻痹：将外直肌下1/3的肌腹在其附着点后8mm处用5-0不可吸收缝线做结扎后，转位、固定到下直肌附着点旁2mm、后8mm的巩膜上。这一术式不但具有可逆、操作简便的优点，而且由于不需要断腱或劈开肌肉，即使联合同侧上直肌减弱术，也不再担心会发生ASI。
回到本例患者，我们术前的手术计划是
?牵拉试验：左眼上直肌和下直肌；
?左眼上直肌后徙6mm，调整缝线；
?左眼外直肌肌腹移位术。
实际术中在全身麻醉后，牵拉试验提示左眼上直肌很紧张，下直肌则明显松弛。术中结合调整缝线技术行左眼上直肌后徙6mm后，考虑到下直肌力量很弱，按原计划行左眼外直肌肌腹移位术。苏醒室检查发现，患者仍残余轻度上斜视，但下转运动有明显改善，于是将上直肌后徙量改为7mm。调整后，患者在第一眼位无论视远还是视近均为双眼单视，于是决定不需要进一步调整，结束手术。
术后1周时，患者正前方看近、看远都没有复视，下方在极度眼位时重影也离得很近，并且可通过头位代偿。对比术前，可看到患者的下转运动落后也得到了较大改善（图3）。对于这一患者我们也会继续随访，来评估外直肌肌腹移位术的远期疗效。
图3术后眼位照
总结
1??对于下直肌麻痹，应结合其需求、病因、牵拉试验等，进行个体化治疗。
2??对于下直肌麻痹引起的垂直斜视，外直肌肌腹移位术不但能改善第一眼位的垂直斜视，而且在改善患者眼球运动方面效果良好。
3??外直肌肌腹移位术操作简便、可逆、无需断腱，可有效帮助斜视医生规避一些手术风险，值得推广。
主要参考文献：
1.AwadeinA.Clinicalfindings,orbitalimaging,andintraoperativefindingsinpatientswithisolatedinferiorrectusmuscleparesisorunderaction.JournalofAAPOS;16:-.
2.PhillipsPH.Strabismussurgeryinthetreatmentofparalyticstrabismus.Currentopinioninophthalmology;12:-18.
3.MaurinoV.ReviewoftheinverseKnappprocedure:indications,effectivenessandresults.Eye(Lond);15:7-11.
作者介绍：
夏韦艺
复旦大医院级博士研究生
导师：赵晨教授
研究方向：遗传性眼病视网膜分子生物学研究及眼球运动疾病
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