作者：Tsai
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说到“上睑下垂”，你最先想到什么疾病？重症肌无力？动眼神经麻痹？Horner综合征？作为变幻莫测的“魔教”神经科，同病异象、异象同病早已是家常便饭，从肌肉到神经的定位，再到“midnights”的定性，条分缕析、抽丝剥茧的侦探精神似乎是每个神经科医生的必备锦囊。回到本文的主题，单纯的“上睑下垂”病因众多，加之头颅的精细解剖结构，实难记忆，本文主要从眼睑的神经、肌肉解剖出发，定位诊断，帮助临床鉴别。
眼睑解剖眼睑是由皮肤、睑板及结膜等组织构成的上下两片科活动的皱襞，其相对活动实现了眼的“瞬目”活动。关于眼睑的基本概念大家是否清晰？
眼睑基本概念眼睑可分为上睑和下睑，两者游离缘称为睑缘，两者内外侧链接部分称为内外眦。上睑：上缘以眉为界，下缘以睑缘为界，外至外眦角，内至内眦角；下睑：上缘为下睑缘，下界常至下眶缘，内外界同上睑。
腱膜到睑板和眼轮匝肌的接合处形成重睑线，上睑通常遮盖角膜顶部1mm，下睑通常位于角膜和巩膜交界处。上下睑缘之间的区域成为睑裂，水平径约28mm，正常睑裂高度为9-12mm。
此外，不同年龄睁眼平视时睑缘与角膜缘的相对位置也有所不同，尤其是老年人上睑下垂可为生理性，在诊断考虑疾病时尤其需要慎重。
图1睁眼平视时不同年龄人群睑裂与眼球的关系
图2眼睑下垂分级
边缘反射距离MRD：上睑边缘到对光反射的瞳孔中间的距离，正常为4-5mm。轻度2mm；中度2-3mm；重度≥4mm。
肌肉与神经支配眼肌活动的肌肉主要包括伸肌和缩肌，伸肌主要指由面神经支配的眼轮匝肌（图3），缩肌主要包括由动眼神经支配的提上睑肌、交感神经支配的Müller氏肌，具体见表1。眼眶相关解剖结构见图4。
图3眼轮匝肌（1=额肌；2=皱眉肌；3=眼轮匝肌眼眶部分；4=眼轮匝肌眶隔前部分；5=眼轮匝肌睑板前部分）
图4眼眶解剖结构
眼的自主神经支配特点上文讲到了支配眼睑活动的交感神经，在临床病例中，眼睑的疾病有时伴随瞳孔的异常、出汗等其他特征，进一步梳理眼的自主神经支配特点有助于帮助鉴别相关疾病。
眼的副交感神经支配肌肉包括瞳孔括约肌和睫状肌，刺激副交感神经可引起缩瞳、近调节。交感神经核区又称睫状脊髓中枢，位于第8颈髓至第2胸髓的灰质侧角内，发出的节前纤维上行至颈上神经节，交换神经元后发出节后神经纤维，伴颈内动脉上行至眼眶，支配瞳孔开大肌、上睑板肌、下睑板肌以及眼眶肌；此外，交感神经还支配同侧半面部的汗腺和血管。
图5眼的自主神经支配
图6眼交感神经支配和Horner综合征
当中枢性交感神经束、睫状脊髓中枢、颈上神经节和/或节后交感神经纤维至眼球的走行中受损时可致Horner综合征。临床表现为以下症状：眼裂变小（上睑板肌瘫）、瞳孔缩小（瞳孔开大肌瘫，继发性瞳孔括约肌占优势）和眼球凹陷（眼眶肌瘫）。如果睫状脊髓中枢和由此发出的传出性纤维受损，则还伴患侧半面部无汗和血管扩张。
检查和评估在评估上睑下垂这一症状时，首先需要明确其发病历史、生理性或是病理性等因素，可通过询问家属、查看老照片（身份证）等评估。
问诊内容?出生时是否存在？
?急性还是缓慢进展？
?眼睑下垂的程度在一天当中或疲劳时发生变化？
?是否伴头痛或复视？
?是否有眼科手术史、外伤（包括产伤史）或隐形眼镜佩戴史？
?是否有上睑下垂的家族史？
特殊体征?上睑下垂患者可出现下巴抬高、眉毛抬高的表情来代偿眼睑下垂带来的影响。应嘱患者放松，在第一眼位（平时）时观察眼睑的位置。
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