年6月3日，医院主办的第一届京津冀斜视与小儿眼科学术会议，医院教学楼隆重召开。国内小儿眼科领域的16位大牌专家齐聚北京，与来自全国各地多名的眼科医师、小儿眼科专业医师、妇幼保健医护人员、眼视光师等共同参与了此次小儿眼科盛会。
第一天的课程学习内容丰富，不仅聚焦屈光不正、弱视和斜视这些常见儿童眼病的最新进展，通过病例分析提高对儿童斜视弱视诊断治疗的认识，还介绍了立体视觉的检测在眼科临床中应用的重要性以及儿童复杂性斜视的诊断和治疗等。
下面，是医院吴夕教授给我们带来的课程——儿童视疲劳。
儿童视疲劳有多少？儿童也有视疲劳？大人视疲劳有经常听说，因为现在电脑的应用非常广泛频繁，很多成人来就诊也会经常提及，经常面对电脑引起各种不舒适的症状。在年视疲劳诊疗专家共识中提及，据流行病学调查结果：23%学龄儿童有视疲劳。这个数据还是挺惊人，因为我们大家都知道斜视的发病率为4%左右，而学龄儿童视疲劳的发病率竟然高达23%，证明视疲劳的儿童还是大有人在，只是你们没有注意这些，包括家长。
儿童视疲劳的病因
视疲劳是一个复杂、非特异的症状。从诊断来说，有时候很容易就诊断出是视疲劳，有时候诊断半天却仍然没有确诊，两个极端。对于孩子来说，眼部因素占据很大的比例，因为很多家长没有意识到自己的孩子存在屈光不正的问题。所以对于3岁以前的小朋友如果发现有可疑的视觉异常，不管是筛查还是家长自己发现的，只要来初诊，我们必须要对他负责任，千万不要说3岁之后再来吧，孩子太小不合作，等等再说。你还没有查呢，必须要进一步的检查，像这种眼部的检查，你可以发现小孩有潜在屈光问题，例如散光、远视、屈光参差等。还有就是功能性的问题，例如调节功能异常、睑板腺功能异常等，干眼症状的也有很多，有些手术之前必须查干眼的，小孩戴OK镜的也要查干眼，还有部分小孩专门戴角膜塑形镜的也因为干眼问题而不能戴，被迫选择其他方法。以上各项症状是可以合并存在的。
其次就是环境因素，不良的视觉环境，例如不良的光、信号的刺激等，还有就是精神、心理和全身因素。
视疲劳症状
杨顺南博士这张关于视疲劳症状的表非常好，从内部症状以及外表症状联合起来分析。你们看，出现频率比较高的，在外表症状方面的是眼表刺激、流泪、眼干等，小孩表现比较明显的是眼部的刺激，屋内窗帘一拉开，光一晃小孩眼睛就开始不舒服；从内部症状看，是眼肌疲劳、眼痛、头痛、复视、视模糊。
儿童屈光不正
在屈光不正中，我们需要注意几点。比如小孩的屈光不正是家长自己发现，我们之前有个病例，对于我们来说是个警示。家长表述孩子一出门一只眼睛就流眼泪，经过检查我们排除了泪道方面的问题，后来详细询问病史，流泪的程度等。后来用条栅视力检查，查了之后两眼视力基本正常，那个小孩2岁，0.5的视力，近距离的视力都很好。查出来好像也没什么，下一个流程怎么办呢？我们用手提验光机给他打了个度数，一打度数才发现，孩子经常流泪的那只眼睛是散光眼，散光不是很大，大概度左右，另外一只眼50度左右，两眼差别大。于是我们再做一个Master的测量，看看眼轴的长度，看看角膜有没有散光。测量之后确认孩子有度以上的散光，之后就阿托品散瞳，确认他的屈光度数。
因为之前没有发现孩子存在屈光问题，所以没有矫正，导致存在两眼的平衡问题，光线一刺激，两眼的反应不一样，孩子还那么小，明显的反应就是流泪。后来散瞳验光之后，确诊就是大散光。之后通过屈光矫正，症状明显改善。
混合性散光，散光加大了患者找到调节静止点的难度，影响到调节稳定性和近视力，特别是斜轴散，对于视觉的质量影响很大。伴随的症状，畏光、揉眼挤眼等。大多数小孩等上学筛查的时候才发现。
任何度数差异的屈光参差都会导致视疲劳，有可能是好眼疲劳，多半是用得多的那只眼睛疲劳得厉害，两眼都有疲劳。长期未矫正的屈光不正会导致调节不一致。伴随的症状是，间歇视物模糊或复视、弱视或眼疼。
集合不足型外隐斜
集合不足型外隐斜的症状是，只要一看书，就会出现视疲劳症状，程度不等。我们曾经有个清华博士生的病人，在离博士毕业还有一年的时候来就诊，他说他老师对他特好，可是只要他看书超过十分钟，眼睛就会花，啥都看不清。但是出去玩出去打球的话就啥事都没有。检查一看，看近外隐斜，看远没什么问题。后来给他做集合训练，加强调节功能的改善，他说现在我可以看20分钟的书了。后来我跟他说，你的斜度越来越大，你可能要面临手术。他说他不愿意做手术，他害怕，他休学，把身体锻炼好再说。半年后，终于把论文写好了，在导师的催促下去找工作，找了两份工作，年薪都是30万，最后只要了其中一份，他说眼睛受不了，还是眼睛比挣钱重要，一个30万就够了。我说他是聪明人，选择是对的。但是如果斜视度数还是增大的话，还是避免不了手术的。他说我先戴三棱镜吧，以后再说，看电脑的时候就戴三棱镜。
视疲劳的症状五花八门，程度不等，有的很重有的很轻。儿童与成人的患病率都在7%左右。在眼位检查方面，看近看远都要去查。筛查方法的话，在国外就是调查问卷，他有一个很完整的调查问卷，那是对大人而言，但是对于小孩来说，小孩不能给你提供一个很正确的信息，所以对于小孩集合不足型的视疲劳诊断方面是比较困难的。我们还是以眼位和症状为主。
当孩子集合不足型外隐斜变成集合不足型外斜，变成显性了，发呆的时候眼睛就跑了，外斜出来了，这个时候看近就是斜视，看远还是正位，看近看远差15棱镜度，就可以诊断为集合不足型外斜。这时候立体视功能不是很理想。
集合不足的治疗包括，应用抗视疲劳药物，视功能训练、视觉治疗，最后是手术，加强集合功能。
对于集合不足型的外隐斜及外斜，在一个评估表之后，会设计一个训练的计划方案，包括视觉的敏感性，阶段性训练以及具体的技巧等等。下次我们请李丽华老师详细给我们讲。
儿童少年近视与调节功能
儿童少年近视与调节有关吗？我们常常在思考这个问题。从流行病学上说，近视是当今儿童和少年时期发生率高进展快的一种屈光不正性眼病。
我们看这张图，下面的平行光线来了以后经过角膜的屈光系统，晶状体不调节，准确的落在视网膜黄斑上，形成清晰的物象。当你看近的时候，就不是平行光线了，是发散的光线，所以上方的晶状体有用了调节，发散的光线经过角膜，这时候睫状肌收缩，悬韧带放松，晶体凸度变大，厚度变厚了，屈光力变强，把原来落在视网膜后面的影像调到视网膜上，这就是共同调节。
现在对于调节有一个说法，就是调节滞后。我们在看书的时候有个近反射，看近时，我们动用了调节，还动用了集合和瞳孔缩小，这种三联征，能够让我们看清楚33cm的阅读距离。正常人在看近的时候，需要动用3.00D的调节，才能看清近物。而人眼往往倾向于“偷懒”，可能只动用了2.50D调节力的时候，就能看清33cm的文字图像了。实际上需要的调节反应与实际调节反应相差了0.50D。
就是把落在后面的距离，动用调节之后，又把他弄回来，实际的距离与之有个差，这就是调节滞后。调节滞后的本质是负离焦。
动物实验也有证明，眼的视网膜离焦和眼球生长及屈光不正的发生密切相关。不好的影响是，负离焦的刺激将导致脉络膜变薄，巩膜继而发生重塑导致眼轴增长。所以，近距离长时间阅读发生调节滞后，是比较多见的。这样可能会导致眼轴的增长，同时会影响正视化过程。
近视不断进展的危险因素
我们现在老讲，近视眼就是你坐在那儿老看书，有些孩子就说我不玩电脑就看书，看课外书。一样的，在近视危险因素中，距离越近、阅读持续时间越长，发生近视危险性增加。
我们给他查调节的时候呢，就会发现，这些小孩并不是大多数调节超前了，而是调节滞后。例如，低度近视的小孩，在一尺以内的物体能看清，但是他动用的调节是很低下的，不利于儿童发育时调节灵敏度的建立。调节反应的高频信号增加，就是说近视与调节力、视疲劳，都与持续看近、高强度有关系。
视网膜离焦，就是持续暴露于视网膜离焦会导致视觉模糊，今早讲的视觉模糊其实就是离焦。这样会导致近视的发展。
因此，我们要求小孩多出去玩，看书30-40分钟休息十分钟，打乒乓球等，都是针对调节迟缓调节滞后，增加调节灵敏度和调节幅度。如果你看书40分钟，然后起来喝杯水再继续看书，是没有什么视觉变化的，特别是小孩，必须要休息十分钟以上，调节滞后功能才能改善。所以就叫做视觉的充分休息，充分放松。
近视有遗传因素和环境因素两个因素的影响，现在更多强调的是环境因素。目前在学龄期近视中，环境因素的作用更为显著。聚焦于视觉环境对眼正视化过程的影响，有与近距离阅读的强度和学习方式的相关性，与户外活动时间和光照强度的关系，以及不良光信号输入因素。
如前面所讲，户外活动过少影响因素最大。从近视动物模型可以看出，照明不充足，相当于降低对比敏感度和空间频率，而较低的空间频率下，容易诱发近视。如果孩子住高层的话，可能户外活动比较少，家长比较忙没时间。所以说，形觉剥夺的本质是高频信号的剥夺，所以眼轴增长，近视加深。
根据流行病学研究，小孩每增加1小时/周的户外活动时间，近视的发生概率下降2%，是有科学道理，有调查依据的。
所以，充足的户外活动符合人的正常昼夜节律。而强光照的近视保护效应，指的是体内多巴胺受体D2激动剂可以延缓近视发展。
其次就是不良信号输入因素。我们说红光波长长，它容易到我们后面去，蓝光和绿光波长短，在前面，如果长期暴露于长红光下会导致近视化，长期暴露于蓝光会导致远视化。
现在生活中，荧光灯、手机屏幕、电脑屏幕、电视都属于高频蓝光源。我们需要减少蓝光相关的眼损害，例如将时间量化，小于2岁的小孩尽量避免电子视频产品，儿童每次不宜超过20分钟等。
预防儿少近视的主流措施和模块
所以在预防儿少近视的主流措施和模块上，我们需不需要做相关的告知。所以我们66爱眼日，卫计委号召儿童“目浴阳光”，大家都要行动起来。
视疲劳治疗方法
在视疲劳的专家共识里面，他就认为，针对病因治疗，要及时进行屈光矫正及眼位矫正。在对症治疗方面，第一个是药物治疗，因为我们知道有调节因素的参与，所以要针对应用改善眼调节功能的药物；还有就是如果调节超前的，超强的，动用的很多的，我们就用散瞳改善，经常会有大夫问我们，有些小孩早期的时候我们就让他散下瞳放松一下，这个不是普遍的，也不要长期给他点散瞳药，有隐患。就是如果你查他的调节功能，如果他超前的，就绝对有效，包括有内隐斜的小孩，这个选择用药还是有点讲究的。非药物治疗的话，就是加强活动，加强运动。
调节能力的改善
屈光性的视疲劳与调节是紧密相关的，特别是现在对于近视来说，他调节功能的强和弱，超前还是滞后，是密切相关的。因此，全国多中心联合做了临床研究。如下图所示，临床研究的结果是，明显的改善了视疲劳的主观症状，以及明显改善调节能力。从调节灵敏度、调节滞后情况到调节幅度，都有数据证明改善的情况。
小结
所以我们要重视儿童屈光不正中的视觉疲劳，不要轻视以及不当一回事。在诊治屈光不正中，我们需要多多了解小孩的屈光状态以及调节状态。还有现在宣传的是，营造良好的视觉环境，避免不良光损害。
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