Graves眼病系列病例斜视矫正术

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1什么是Graves眼病眼肌病变？(1)Graves眼病的眼外肌病变几乎涉及所有的眼外肌，包括内直肌、下直肌、上直肌、外直肌和上斜肌。(2)在发病初期，主要表现为眼外肌的免疫炎症反应，包括眼外肌的肿胀和运动受限，患者会感觉眼球运动的疼痛，和眼球后的胀痛，并且会发生视物重影、复视，这时候可用药物或眼眶放射治疗。(3)在发病后期，眼外肌的炎性水肿逐渐消除，一部分患者恢复正常，另外一部分患者的眼外肌发生纤维化，使得眼球发生相应位置的偏斜，造成限制性斜视和复视，同时影响外观和功能，此时药物和放射治疗一般无效，需要眼外肌手术治疗。正常人和Graves眼病患者眼外肌解剖图片对比A：正常的眼外肌是平坦和灵活的，可以让眼球在所有方向上运动自如。B：在Graves眼病患者中，眼外肌浸润于粘多糖中，从而肌肉增粗、变硬、变韧，并且抵抗被动牵拉。肌肉的体积可以增加到原来的8~10倍。同时，肌肉可发生瘢痕化、缩短，从而造成复视和斜视的产生。Graves眼病患者，右眼下直肌增粗，右眼向下限制性斜视，影响外观和功能2哪些人可以考虑做斜视矫正手术？(1)持续性复视，影响日常生活；(2)歪头：眼性斜颈；(3)TAO引起的注视相关性眼压升高。3什么时候可以进行斜视矫正手术？(1)疾病处于静止期（非活动期），眼外肌影像学检查显示肌肉纤维化；(2)随访眼位、眼球运动功能，情况稳定无明显变化至少6个月后可行眼外肌手术；(3)全身情况良好，能够耐受手术；(4)Graves眼病手术的顺序为：

①眼眶减压手术（矫正眼球突出）；

②眼外肌手术（矫正斜视）；

③眼睑手术（矫正眼睑退缩、倒睫等）。

因此，斜视矫正手术通常需要在眼球突出矫正之后进行。4Graves眼病斜视矫正手术的目的矫正Graves眼病的限制性斜视，将移位的眼球位置回到正常，使得患者的外观和功能得到双重改善。有些患者需要分次手术到达最终的满意效果。由于疾病导致眼外肌的纤维化和运动受限制，患者可能无法重新获得全部视野的双眼单视功能，因此手术主要目的是矫正第一眼位（向前）和向下注视时候的复视，使得这两个最重要的功能眼位双眼单视。有些患者术后，向上注视时可能还会存在复视，但是不影响正常生活。病例1.手术病例患者男，50岁，视物重影1年余，诊断甲亢1年。2.既往治疗曾行眼眶放疗10次治疗甲状腺相关眼病。3.术前眼部检查右眼左眼矫正视力1.01.0眼位：映光法33cmR/L25o，不能控制正位眼位：三棱镜33cm右眼注视(裸眼)-10△~-15△R/L55△~60△左眼注视(裸眼)-10△~-15△R/L55△~60△眼球运动

外转欠1mm

下转欠2mm

外转欠2mm上转欠5mm被动牵拉试验上直肌+下直肌+代偿头位下颌上抬，头向左肩倾眼眶MRI检查右眼上直肌肌腹增粗左眼下直肌肌腹增粗眼压(mmHg)眼睑及结膜情况无明显水肿，结膜略充血4.术前眼位图5.术前MRI检查6.手术设计静脉麻醉下行右眼上直肌后徙移位术+左眼下直肌后徙移位术。6.手术量右眼上直肌后退5mm内移8mm；左眼下直肌后退6mm，内移8mm。7.疗效(1)术后一周眼部检查右眼左眼矫正视力1.01.0眼位：映光法33cm-5oR/L5o，能控制正位眼位：三棱镜33cm右眼注视(裸眼)-10△R/L15△左眼注视(裸眼)-10△R/L15△眼球运动外转欠2mm外转欠2~3mm上转欠2~3mm代偿头位明显改善眼压(mmHg)(2)术后眼位图(3)注意事项①TAO眼外肌张力高，因此眼肌手术的量效关系较难预计，通常高于一般斜视手术。故术中可使用调整缝线，根据眼位调整后徙量；②垂直和水平斜视同时存在者，为避免术后眼前节缺血症状，同一眼两条相邻的直肌一般不同期手术，可分次手术矫正。文，图：季雍容沈勤林晨怡END携手面对TAO共赢美好生活上海九院眼科（甲状腺相关眼病）就诊地址上海市黄浦区制造局路号上海交通大学医医院新门诊楼11楼眼科门诊周慧芳主任医师门诊时间周二上午专家门诊周四下午特需门诊孙静副主任医师门诊时间周二上午专家门诊周四下午专家门诊网上咨询周慧芳主任医师好大夫咨询

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