儿科医学苑第九期邀请到了世纪坛眼科主任医师肖林老师，肖林老师今天给我们分享的是《婴幼儿视觉发育与初级筛查》
儿科医学苑的朋友们大家好，今天给大家分享一些眼科的小常识，欢迎大家收听。今天主要跟大家分享三个部分：婴图解。儿眼发育、筛查规范解读、
首先我们来看婴儿的眼发育。
当婴儿还在母亲肚子里时，眼球的视网膜就开始发育了。大概在怀孕7个月时孩子的眼睛就有了感光的功能，可以感知到外界的光线了，当婴儿出生以后一百天内，孩子的眼睛是急速发育的。
例如，出生一百天的宝宝对光线的反应是特别敏锐的，刚出生的孩子的眼睛是能追随运动的物体看的，比如黑白的图案、强烈对比的条纹图形，方格图案，都是他感兴趣的。
这时候小婴儿的视觉最佳距离是20厘米，刚出生的孩子特别喜欢看人的面孔，尤其是妈妈的脸，
我们在门诊时看到的刚出生的小婴儿被妈妈抱来看病，妈妈很着急为什么孩子的眼睛有的是对视有的是斜眼？
因为小婴儿的眼睛刚开始运转的时候还是没有协调好的，至少在满月之前眼睛不可能定视，有的时候眼睛向外斜，有的像对眼，其实这个时候是不必担心的。
到了半岁的时候儿童远距离的视觉功能就发育成熟了，他已经具备了追逐物体的能力，眼和手也可以开始互动了，手能够抓住运动的物体，眼里也能分辨颜色了。
这时候的小婴儿喜欢看一些复杂的图案，比如玩些色彩斑斓的玩具，他就可以记忆住自己接触的图案或者玩具。在婴儿车上放上一个活动的物体让他来回的看，实际就是宝宝永久记忆的初步表现。
那么如何检查婴幼儿的视觉发育呢？
婴儿出生一个月时我们用手电筒的亮光在婴儿眼前晃动晃动，但是不能直接照婴儿的眼部，婴儿的眼球可以在短时间内（3、4秒时间）追随光亮。出生2、3个月的小婴儿双眼就可以追随人的活动了，这时候判断的视力大概是0.02。
出生半年的婴儿可以看自己的手，这时候的视力大概是0.04。出生6-8个月的婴儿，两只眼睛都可以追随较大的玩具，这时候的视力应该是接近0.1的。10个月-1周岁的孩子，双眼就可以追随较小的玩具了。2岁-2岁半的有些孩子就可以用儿童视力表检查视力了。
下面我们再具体的讲一讲儿童眼的视觉保健技术规范。、年卫计委专门颁发了儿童眼保健的一些规定及技术规范。所以在儿科医学群里面讲讲这个是非常有必要的。
我在门诊时经常遇到一些年轻的父母带着孩子来看眼睛，有的孩子明明有很多问题，但是小时候没有发现，到了上幼儿园或者小学的时候才来检查，那就耽误了病情了。
今天讲了儿保视力规范以后，就是想通过这个眼保健的宣传教育、视力评估和相关眼病的筛查，早期发现影响儿童视力发育的眼病，能够及早的矫治和及时的转诊来防止儿童可控的眼病的发生发展，来促进儿童视功能正常发育，因为有些孩子首先去到的是儿科或者儿保，如果我们了解一些这种情况，就会及早推荐他去看眼科
一般来说，儿童眼和视力保健的服务对象就是刚出生的婴儿以及到六岁的儿童，健康的孩子一般在生后的满月以后就要进行首次的眼病筛查，以后就是3个月、6个月、12个月以及以后每次儿科检查的时候就要告诉家长要进行阶段性的眼病筛查和视力检查了。
刚才我说的是正常的孩子，那么一些眼病高危因素新生儿出生后就应该尽早的去由眼科医生进行筛查。
我们来看看新生儿的眼病高危因素都包括什么。
比如说，新生儿在重症监护病房住院超过了7天并且有吸氧特别是高浓度吸氧的病史的孩子，还有在临床上存在的有遗传眼病家族史或者怀疑有眼病综合征.
比如有先天性白内障、先天性青光眼、视网膜母细胞瘤、先天性小眼球、眼球震颤等病史的时候也要及早检查。
还包括在怀孕期间有巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、梅毒和弓形体引起的宫内感染等等的孩子生出来后也要第一时间去看眼睛。
还包括颅面形态畸形、大面积的血管瘤、哭闹时的眼球外凸、出生时难产进行了器械的助产、眼部持续的流泪并有大量分泌物，大家在一些书上也知道这些情况。
最重要的还有一点：出生体重小于2千克的早产儿和低出生的体重儿，应当在生后4~6周或矫正胎龄32周就应当由眼科医师进行首次的眼底病变筛查。这个主要是预防早产儿视网膜病变。
下面我们就来看一看具体要检查什么内容。
儿童健康检查的时候我们首先要对0-6岁的孩子进行眼外观的检查，对四岁及四岁以上的儿童增加视力检查，有条件的地区还要增加与儿童年龄相应的其他眼病筛查和视力评估。
比如说满月的时候来儿科检查我们对他进行光照检查来发现眼部的异常结构。
2、3月龄的婴儿就要检查其瞬目反射和红球试验来评估婴儿的近距离的视力和注视视力。
3个月到半岁的婴儿进行的是视物行为的观察和眼位观察。现在有一种方法叫角膜映光加遮盖试验来做这个检查。
1~3岁的孩子能够进行眼球运动的检查来评估儿童有无视力障碍和眼部异常。
具体我们看看眼外观：观察眼睑有没有缺损，有没有炎症，有没有肿物，有没有眼睫毛内翻，两个眼睛大小是否对称，结膜有没有充血，结膜囊内有没有分泌物，有没有持续溢泪，角膜是不是透明，是圆形的，瞳孔是不是居中，形象是圆的，两个眼睛是否对称，有没有黑色的外观。
举个例子，我们那前两天有个幼儿园入园查体转来的孩子，说是视力不太好，结果看是先天性小角膜，也就是先天性小眼球。
还有，如果眼外观看结膜囊有大量分泌物、持续的溢泪，就要考虑是不是流泪道不通，这时候我们在内囊部位持续的挤压，就可以帮助泪道疏通。
光照反应，就是检查者拿手电筒，快速在婴儿眼前照瞳孔区，可以反复多次，两个眼分别进行，这时婴儿出现反射性的闭目动作是正常的，如果一点反应没有我们就要注意了。光照反应是我们大家都可以做的，大家一定要注意快速的照瞳孔区，不能持久照，只要看婴儿反射，怕光眼睛一闭就是正常的。
第三看瞬目反射，当受检者在顺光的方向上，检查者以手或大的物体，在检查的孩子面前快速移动，不要接触到孩子，小孩出现反射性、防御性的眨眼动作就是正常的，这个大家好理解。如果3个月的孩子没有反射，6个月的时候还要做瞬目反射的检查，这一点十分重要。
什么是红球实验呢？我们拿个直径有5mm色彩鲜艳的小红球，在婴儿眼前一尺左右的距离缓慢移动，可以重复检查2~3次，这是婴儿会出现短暂寻找追随红球的表现，如果3个月的时候没有完成，6个月的时候继续检查这个项目，这是什么含义呢？
含义就是3个月孩子检查没有完成，到6个月的时候继续这个项目，红球实验在半岁的婴儿应该能够完成这项检查，在他眼前晃动红球的时候他能够短暂寻找或能慢慢追着红球运动就是正常的。
眼科比较常用的就是眼位检查，就是角膜映光加遮盖试验，角膜映光就是把手电筒放在被检查孩子眼的正前方一尺左右距离，就是33cm，吸引孩子注视光源。然后，我们拿遮眼板或者一只手，分别遮盖孩子的左眼、右眼，来看眼球是不是有水平和上下移动，当遮住左眼的时候撤下来眼球迅速从外转到内或从内转到外面，这种情况就要注意了。
正常儿童两个眼注射光源，瞳孔中央各有一个反光点。如果分别遮盖左眼和右眼是不会出现明显眼球移动的。眼位检查就是角膜映光加遮盖试验，其实我们一般眼科大夫都能掌握，你多查几个就能看出来了。
下面看看孩子的眼球运动，没有手电也不要拿手打响指，最好拿手电筒，在孩子正前方，向上、下、左、右慢慢移动手电筒，观察孩子眼球运动，正常孩子两个眼睛注视光源，两个眼睛能同时平稳的上下或左右移动，这时候不管怎么移动，只要他注视着光源，正常孩子反光点应该保持在两眼的瞳孔中央。
我们就要问问家长，孩子有没有看东西的行为观察，孩子看东西的时候有没有异常的行为表现，特别是对家人有没有对视，对外界的反应，比如开关灯有没有眨眼动做，这十分重要的。
我在临床上遇到这样一个病例，一个好朋友的侄女，孩子已经半岁了才发现眼神不对，别人的孩子见了妈妈的脸或者看见拿东西会笑，这孩子眼睛不会追随着运动，结果检查是眼底病变，最后孩子两眼失明。爸爸妈妈也经常带着查体，知识层次也很高，觉得非常可惜。
因此，详细询问家长是十分重要的，问他会不会跟你对视？对外界反应差不差？对障碍物会不会避让？经常容易摔跤？有的孩子到暗处行走困难，看东西是不是明显歪头或离很近，还有个多见的现象，就是看到阳光的时候会闭上一只眼睛，有时候眼球会震颤，这种情况一定要注意。
眼科最重要就是查视力，一般采用国际标准视力表或我们国家的对数视力表，还有儿童视力表，检测距离是5米，1.0高度是受检者眼睛的高度，到孩子的时候需要爸爸妈妈抱着看，一般3岁以下孩子不太容易查，也有的孩子两岁半就能查。
检查的时候要一个眼遮挡，但是不要压迫眼球，按着先右后左的顺序，一个眼一个眼的检查，从上而下的辨认视标，直到不能辨认为止，前一行记录下来，就是被检查孩子的视力。
现在对孩子视力有规定，4岁孩子视力小于等于0.6、5岁及以上孩子小于等于0.8，这样孩子属于视力低常的儿童，比较重要的是眼睛视力相差两行及以上的儿童都应该进行复查。
两眼视力相差两行及以上的儿童，包括视力低常的孩子，就应当在两周或一个月复查，遇到这样的情况就要嘱咐家长回去教孩子好好训练查视力，两星期或一个月以后一定要来查一次。
通过我们上面的检查，如果出现以下情况，就应当予以及时转诊至上级妇幼保健机构或其他机构的相关眼科门诊进行诊治。
第一个：有眼病高危因素的新生儿，有家族史、外伤史和出生体重小于克的早产儿，以及低出生体重的孩子。
第二个：有眼睑、结膜、角膜和瞳孔等检查发现可疑结构异常的。有的孩子上睑缺损，通过眼科检查可能是一种综合征的表现，这也十分重要。
如果能够配合的婴儿，就要反复检测，反复检测不能引起光照反射及瞬目反射的孩子就要转诊。
婴儿的眼发育当中提到，他虽然能配合，我们反复检测都不能查出他的光照反应和瞬目反应，检查他注视追随红球的反应，任然不能注视红球的孩子也要警惕。
再有，具有任何一种视物行为异常表现的孩子要来看。举个例子，有个孩子一两岁，妈妈说孩子特别胆小，哪也不敢动，开始以为性格原因，整天抱着妈妈不愿意下来，后来才发现孩子看不见东西，给他东西拿不到。
如果我们在眼位检查的时候，就是角膜验光或眼球运动检查，发现眼睛偏斜而且运动不协调，特别重要的是两个眼睛一定要同时向上、向下、向左、向右，运动不协调就提醒他来眼科检查。
当我们查视力的时候，视力达不到他相应年龄视力的时候，一般两周到一个月以后再查一次，复查的时候4岁孩子视力小于或等于0.6，5岁及以上孩子小于或等于0.8，还有孩子眼睛视力检查相差两行及以上的，比如一个眼睛视力0.8，另一个眼睛0.6或0.5，这样的孩子也要到眼科专门进行检查。
我们来看看这几张照片，大家说说哪个是正常的，先看第一张照片哪个正常？哪个不正常？不正常的应该叫什么？是什么斜视呢？
第二张片子是想让大家看着表现有点像内斜，我们眼科门诊经常遇到这种情况。别人说他的孩子斗鸡眼或对眼，结果检查不是对眼，诊断叫假性内斜。
为什么会出现这种情况？一般小孩鼻梁扁，在内眼角的内眦赘皮比较大，遮挡了眼睛鼻侧的眼白，外观上有点像内斜，跟对眼似的。
第三张就想让大家知道，怎么样早期发现孩子视力不好？有种叫遮盖试验，假如孩子两个眼睛有区别，一个好一个不好，当你遮盖好眼的时候，孩子哭闹、不愿意，换一个眼睛就很开心，这个时候就警惕，遮住以后没有很开心的那个眼睛有问题。
好了，今天内容大概就是这些，大家有问题可以提出来，保护儿童视力应该从婴儿开始，儿科大夫把好第一关是最重要的，谢谢大家。
问题1老师您好，儿童斜视几岁的时候做手术？
肖医生：儿童斜视分先天性内斜视和外斜视，如果先天性内斜视确定以后，应该尽早两岁以前就要做手术。最常见的斜视就是说他视力不好，我们叫废用性外斜视。如果是调节性内斜视可以通过戴镜进行校正的，不需要手术。
问题2斜视如何纠正，最佳时期？
肖医生：斜视如何矫正要分好多情况，先天性内斜视发现比较早，经过检查功能和视力均衡的情况下尽早手术，将来影响视觉发育比较重。外斜视要是间歇性的还可以看，现在新的说法是有些外斜视看着很正常，尤其是看远处的时候外斜比较明显，这样也要考虑手术。
问题3请问儿童检查视力需不需要扩瞳？
肖老师：儿童视力检查不需要散瞳，如果视力低常的时候检查是什么原因，散瞳主要检查验光，看看有没有屈光的异常。一般来说，6岁以下孩子检查一定要散瞳，因为他调节特别强，容易出现假性近视的表现。
问题4现在小孩出现异常眨眼的现象比较多，考虑什么原因？
肖老师：现在眼科门诊出现小孩眨眼睛情况比较多，尤其现在视觉环境复杂，小孩视觉环境比较复杂，包括外界环境恶劣，这样孩子会眨眼比较多，眨眼医院看看，因为原因非常多。
问题5父母都是高度近视，如何预防小儿近视？
肖老师：父母都是高度近视一定要警惕，因为父母都是高度近视孩子将来出现近视几率高达80%以上。
问题6新生儿泪囊炎什么情况下需要做泪道探通术，多大年龄合适？
肖医生：新生儿泪囊炎需要把炎症控制以后再做泪道探通。
问题7小儿近视，怎么判断是假性近视？如何矫正?
肖医生：小儿假性近视，如果视力低，通过散瞳后视力恢复就是假性近视。小孩假性近视不需要手术，有方法治疗，注意不要过多近距离用眼，多做户外运动。
问题8主任我的孙女内斜视，多大做手术佳？谢谢
肖医生：您孙女内斜视一定要尽早检查，首先要经过散瞳验光，看看有没有远视造成的调节性内斜视，然后在考虑手术问题。
问题9八周岁孩子左侧远视度。右侧视力仅为0.8，该怎么办？
肖医生：八周岁孩子左侧远视度。右侧视力仅为0.8，这个要经过散瞳，一般要进行弱视治疗。要尽早治疗，弱视治疗关键期是5岁以下，8岁有点大，但是不能放弃。
问题10请问3岁孩子色盲怎么检查，能治吗？
肖医生：3岁孩子对色觉还不是特别敏感，还谈不上色盲，在大一点进行检查。
问题11四岁孩子测视力必须散瞳吗？散瞳药有很多副作用，不想给孩子用，可以先不测视力吗？孩子视力会继续发展吗？
肖医生：四岁孩子检查视力低于0.8或两个眼睛相差两行以上，这种情况第一步就是散瞳验光，这种方法用了一百多年，没有太多副作用，少数孩子有副作用，比如面色潮红，发烧或大便干燥，都是一过性的不会造成什么危害。
问题12间歇性外斜视观察到几岁才考虑手术呢？
肖医生：间歇性外斜视考虑手术要经过一些检查，如果外斜时间短、控制正位时间长可以在观察，检查时发现间歇性外斜越来越厉害，影响他立体式发育要考虑手术，再有就是看近处还可以，看远处外斜也要考虑手术。
问题13老师，刚出生的孩子大小眼，现在6个月任然大小眼，两只眼睛跟随试验正常，考虑什么原因？
肖医生：这个大小眼最多见是一只眼睛上睑下垂，是眼科比较多见的，这个需要注意。
问题14请问8周岁孩子远视度，经矫正视力达到1.0，还需要继续矫正吗？
肖医生:如果单纯远视可以不需要矫正，但是度数一定要经过散瞳验光准确才能考虑，看孩子能配合哪一种。
添加儿科医学苑