医院
引言：理想情况下，气管导管的尖端应该位于气管中段。与成人相比，儿童气管较短。因此正确放置好气管导管很重要。临床上气管导管的深度主要通过肺部听诊、胸廓运动、二氧化碳波形和基于患者年龄、体重或身高的公式来确定的。在儿童中，听诊经常不能确定气管导管的适当位置，双侧呼吸音的听诊也不能排除支气管内插管。临床实践中胸片和纤维支气管镜检查都能客观和准确地确定气管导管的最佳深度。但这些方法具有侵入性且耗时；尤其是胸部射线还有辐射性。在以往的研究中，超声方法(如膈肌超声、超声引导下的肺树检查和超声引导下的肺滑动征)已经用于确定气管导管的最佳位置。其中，超声引导下的肺滑动征简单，具有高灵敏度和高特异性。目前尚无研究将超声引导下的肺滑动征与儿科患者的听诊进行比较。我们假设超声引导下2岁以下儿童的肺滑动征与单纯听诊相比有利于确定气管导管的最佳位置，并进行了前瞻性随机研究。比较了听诊和超声引导下的肺滑动征，以确定患儿气管导管的最佳位置。方法：这项前瞻性研究在韩国首尔的三星医疗中心进行，经过三星医疗中心机构审查委员会伦理批准。所有患者均获得法定监护人书面同意。在年7月至年10月之间，登记了年龄24个月，ASA分级1到3级，全身麻醉下进择期手术的儿科患者。排除标准包括肺部疾病、上呼吸道感染(URI)、过去2周内已诊断URI、急诊手术和血流动力学不稳定的患儿。随机化和盲法所有受试者被随机分配到两组中的一组：通过听诊确定气管导管深度(A组)或使用超声引导的肺滑动征(S组)。使用随机数列表实现随机化。序号隐藏在不透明的信封中，并由医生在麻醉诱导前打开。未参与插管的研究人员术前胸片上测量参考值。所有超声检查均由两名麻醉师(JSJ和JHA)中的一人进行，每个人都进行了次肺和颈部超声检查。一名研究人员使用听诊或超声引导的肺滑动征放置气管导管，然后通过颈部超声测量从隆突到气管导管尖端的距离。另一名研究人员根据超声检查的结果进行插管，调整通气，并移动气管导管。两位研究者的结果都由不参与插管的作者进行编码和管理，并在所有研究完成之后收集和分析。医院的研究方案中，所有全身麻醉下行择期手术的患者，术前常规胸片检查。术前一天，患者仰卧位，头部中立位拍摄胸片，排除肺部疾病，获得参考值。先前的研究认为气管的最佳位置位于第一胸椎椎体的上缘(T1)和第三胸椎椎体的下缘(T3)之间。麻醉诱导前，参考值包括隆突到T1上缘的距离和隆突到T3下缘的距离，在术前胸片上测量从隆突到目标(G)点的距离(G距离)；GEHealthcare，Milwaukee，WI，USA)。G点是在T1上缘和T3下缘之间画的一条线的中点。G距离提供了个体受试者气管导管的退出距离。患儿入室后常规监测，5mg/Kg硫喷妥钠和8vol%七氟醚麻醉诱导，0.8mg/Kg罗库溴铵2min后插管。根据Khine等人的公式选择气管导管大小，通过二氧化碳波形确认是否成功插管。在气管导管的套囊充气期间，监测套囊压力以确保其不超过25cmH2O，术中放松套囊5次，每次5到10s，在压力控制模式下机械通气，通气频率为20-40次/min，呼末CO2浓度为4.0-5.7kPa。通过听诊或超声引导下的肺滑动征确定气管导管的放置位置。在左侧腋中线听诊的呼吸音或超声引导下的肺滑动征消失时，假定为气管导管的尖端刚好置于隆突上。然后，根据患者术前胸片上确定的G点到隆突的距离，将气管导管退出该距离长度。气管导管位置放置听诊器(ClassicII婴儿听诊器，3M?Littmann?；3M，Neuss，德国)用于听诊确定气管导管的深度。在麻醉诱导期间开始面罩通气时，听诊器放置在腋中线的左侧第四和第五肋间隙之间。通过听诊呼吸音确定听诊器的位置。确认气管插管后，推进气管导管直到左侧腋中线呼吸音消失。然后将气管导管退出G距离长度。最后，我们确认在腋中线可以听到双侧呼吸声音。超声引导下的肺滑动征超声检查使用5-10MHz线阵探头，通过肺滑动征确认气管导管的深度。在麻醉诱导期间开始面罩通气时，将探头放置在第四和第五肋间隙之间的左侧腋中线上。通过观察肺实质在通气周期内的运动(沿壁层胸膜线滑动)确认探头位置(图1A和图b)。气管插管后，气管导管向前推进直到左侧腋中线肺滑动征消失，然后，将气管导管退出G距离长度。最后，确认在两条腋中线均可见肺滑动征。颈部超声超声换能器配备2-5MHz凸阵探头或5e10MHz线阵探头，用于测量从隆突到气管导管尖端的距离。在小于3个月的受试者中使用线阵探针，在年龄较大受试者中使用凸阵探头。当小于3个月的受试者的视野不足时，也使用凸阵探头。使用胸骨旁入路获得中线矢状面。探头放置在胸骨上端和下颈部，以确认气管导管的尖端。然后，移动探头定位主动脉弓的纵切面和右肺动脉的横切面。假设从气管导管尖端到右肺动脉上缘的距离为从气管导管尖端到隆突的距离，并使用卡尺功能进行测量(图1C)。然后，将气管导管的尖端放置在G点，以保持患者的安全。结果测量假设由颈部屈曲和伸展引起的气管移位平均为0.7cm，我们将最佳位置定义为位于T1上缘减去0.7cm和T3下缘加0.7cm之间(图1D)；任何其他位置都是次优位置。通过颈部超声测量从隆突到气管导管尖端的距离，并根据术前胸片的参考值将其归类为最佳或非最佳位置。我们测量了气管导管尖端到G点之间的距离。结果：84名儿科患者(图2)中，10人被排除在外，74名受试者随机分配成两组：A组(n=37)或S组(n=37)。两组受试者一般资料无明显差异(表1)，表1还显示了从隆突到术前胸片上每个相关点的距离。气管插管的最佳位置为S组37名受试者中的32名(87%)和A组37名受试者中的24名(65%)(比例差，22%；95%CI，2-39%；P=0.)(图3)。A组气管导管尖端到G点的平均距离(SD)为0.16(0.63)cm，S组为0.25(0.41)cm(平均差0.09cm；95%CI，e0.16~0.34cm；P=0.)。在18名受试者中，A组13名和S组5名受试者的气管导管尖端不是最优的。在A组中，13名受试者中有9名表现为位置偏上，4名为位置偏下。在S组中，所有五名受试者位置均为上位而非最佳位置。与S组相比，A组气管导管尖端不理想的相对危险度为2.6(95%CI，1.-6.)。最佳气管插管深度与受试者的身高、体重和年龄相关(R2=0.，P0.；R2=0.，P0.；R2=0.，P0.)。此外，G距离与身高、体重和年龄相关(R2=0.，P0.；R2=0.，P0.；R2=0.，P0.)。表2显示最佳深度和G距离均与身高、体重和年龄显著相关(均P0.05)。因此，对这些变量进行逐步多元回归分析，发现最佳气管插管深度和G距离与受试者身高呈显著正相关(分别为β=0.，P0.00和β=0.，P0.)。
讨论：我们比较了通过听诊和超声引导下的肺滑动征以确定气管导管最佳位置的两种方法。有两个主要的发现。首先，超声引导下的肺滑动征比听诊法能更好地确定气管导管的最佳位置。第二，气管插管的最佳深度和G距离与受试者的身高相关。
A组24%的患者和S组14%的患者的气管导管位置高于最佳位置。在进行颈部超声检查确认气管导管深度时，颈部轻度伸展。因此，在两组中，高位而非最佳位置的发生率大于低位的发生率。在我们的研究中没有遇到放入右主支气管的病例。有研究发现，儿科患者气管导管的深度受到以下一个或多个因素的影响：体重，身高，体表面积，鼻耳屏长度，胸骨长度，足长，年龄。最常用的公式对于年龄大于1岁的患者是依据年龄计算，而对于小于1岁的患者是基于体重计算。我们发现在小于2岁的儿童中，气管插管的最佳深度与患者的身高相关。从隆突的退出距离是儿科病人气管插管的一个重要方面。大多数麻醉医生采取右侧主支气管技术，退出距离2cm,然而，本研究中，G距离是1.4-3.1cm。对于较小儿童，术前G距离测量可以预测单肺通气后的退出距离。
作者认为研究有几个局限性。首先，两位调查人员之间的测量偏差可能一直存在。其次，隆突在超声上是不可见的(因为空气介入)；因此，无法精确定位它的位置。在解剖学上，右肺动脉的上缘和隆突的下缘是相连的，我们假设右肺动脉的上缘位于隆突的水平。第三，我们从未麻醉的仰卧位患者进行的术前胸片中获得参考值。这些可能与麻醉期间颈部超声测量的结果有所不同。然而，下胸段气管与周围组织紧密相连。因此，任何差异都不会显著影响我们的主要结论。
总之，在小于2岁的儿科患者中，与听诊方法相比，超声引导下的肺滑动征能够更加准确的用来确气管导管的最佳位置。
小爱说：与成人相比。儿童气管较短，因此正确放置好气管导管很重要，气管导管位置放置不当可引起低氧血症、肺不张、高碳酸血症、气压创伤、气胸，甚至死亡。因此正确放置好气管导管很重要，但听诊不确保气管导管位于最佳位置，双侧呼吸音的听诊不能排除支气管内插管，在以往的研究中，超声方法(如膈肌超声、超声引导下的肺树检查和超声引导下的肺滑动征)已经用于确定气管导管的最佳位置。其中超声引导下肺滑动征最简单，操作更方便。
本研究研究方法术前胸片测量G点到隆突的距离，将气管导管退出该距离长度，通过比较听诊和超声引导下肺滑动征以确定气管导管放置在最佳位置，结果发现超声引导下肺滑动征组(S组)37名受试者中的32名(87%)和听诊组(A组)37名受试者中的24名(65%)导管位于最佳位置，气管插管的最佳深度和G距离与受试者的身高相关。先前一项研究中，大约70%的儿科患者实现了使用听诊获得气管导管的最佳位置。通过比较，在另一项研究中，89%的患者使用超声引导的肺滑动征实现了气管的最佳位置。同样，在本研究中，S组87%的患者达到气管插管的最佳位置，而A组只有65%的患者达到最佳位置，因此超声引导下的肺滑动征是较好的选择。
（编译：韩文栋；审校：童易如）
（向上滑动查看内容）
“爱儿小醉”系列回顾：
点击标题，温故知新
1.爱儿小醉——开篇辞
2.减轻小儿全麻诱导前焦虑的非药物措施
3.如何评估小儿门诊麻醉围术期呼吸系统不良事件的危险因素研究背景
4..小儿麻醉诱导时的非药物性干预措施有用吗？
5.漫画宣教册减轻小儿术前焦虑的研究
6.上呼吸道感染儿童的围术期管理近识
7.小儿尿道下裂修补术的麻醉选择——骶管阻滞一定更好吗？
8.小儿右美托咪定镇静与遗忘
9.术前贫血会增加非心脏手术儿童术后死亡率吗？
10.患儿可以在麻醉复苏室中饮水吗？
11.父母教养与儿童清醒镇静期间行为表现
12.基于清醒状态下血压实测值研究麻醉所致的婴幼儿低血压
13.肌松剂改善小儿腔镜的手术条件吗？
14.褪黑素，小儿术前用药的新选择？
15.超声估计小儿气管导管大小及其与身体指标公式的比较：一项前瞻性研究
16.测量骶管腔深度预防儿童骶管阻滞中刺破硬膜囊
17.舒适行为量表用于幼儿择期小手术期间镇静、镇痛及抑郁的评估
18.超声评估学龄前儿童胃排空情况—指导禁食策略
19.术前吸入沙丁胺醇能否降低围术期呼吸道不良事件的发生率？
20.全身麻醉对发育大脑的神经毒性研究进展
21.婴幼儿压力控制通气模式下呼吸回路顺应性与潮气量准确性的关系
22.如何预测儿童腹腔镜手术放气时引起的低血压
23.麻醉与发育中的大脑系列之二先天性心脏病患儿认知功能障碍——麻醉和镇静的影响
24.欧美专家针对小儿区域麻醉中有争议的问题发布的操作指南I和II告诉了我们什么？
25.超声引导下胫后动脉可替代桡动脉行动脉置管术
26.麻醉与发育中的大脑系列之三3岁前行单次全身麻醉与儿童后期神经认知功能结果变化的相关性分析
27.右美：儿科麻醉中的新型全能药物？
28.以CT为基础的婴幼儿上气道形态的分析
29.麻醉与发育中的大脑系列之四动物模型中的神经损伤及行为学改变
30.新生儿全身麻醉期间采用主流式二氧化碳监测数据并不准确
31.小儿病人下气道直径等的CT研究
32.麻醉与发育中的大脑系列之五：婴儿期全麻或清醒区域麻醉后2岁时神经发育结果：随机对照试验
33.麻醉与发育中的大脑系列之年终篇婴幼儿全身麻醉相关神经毒性
34.基于模拟的儿科麻醉训练（上篇）----儿童麻醉危机管理课程的启动、发展和传播
35.2岁以下小儿七氟醚麻醉期间年龄与Narcotrend指数的相关性
36.测定婴儿左颈内静脉深静脉置管最佳深度的前瞻观察性研究
37基于模拟的儿科麻醉训练（下篇）----儿童麻醉危机管理课程的启动、发展和传播
38.周围神经阻滞之美国小儿区域麻醉的用药分析
39.儿童不同椎体水平硬膜脊髓距离及其对硬膜外镇痛的意义：基于MRI的回顾性研究
40.漏斗胸微创矫形术后胸段硬膜外输注和多模式镇痛方案的回顾性对照研究
41.静脉或骶管地塞米松辅助骶管阻滞对小儿术后镇痛及预防术后恶心呕吐的有效性及安全性分析
42.儿童气管插管带囊或不带囊:一项随机对照试验，比较泄漏、潮气量和并发症
43.小儿疼痛系列之二疼痛治疗的创新技术——虚拟现实：通过注意力分散减轻疼痛，或者还有其他途径？
44.手术体积描计指数：预测儿童术后疼痛？
45.脑血管血压自身调节监测与儿童烟雾病术后短暂性脑缺血发作
46.爱儿小醉疼痛系列之三：儿科急性疼痛服务中的快速反应团队启动
47.肺超声在儿童心脏外科围术期的应用--一项随机对照试验
48.存在呼吸道不良事件高风险的小儿扁桃体切除术后该深麻醉下还是清醒拔喉罩——一项随机对照研究
49.爱儿小醉疼痛系列之四漏斗胸微创矫形手术后胸段硬膜外输注和多模式镇痛方案的回顾性对比研究