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儿童眼病诊疗技术培训班
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1
.7.3
演讲专家
李莉
主任医师，医学博士，副教授
北京医学会眼科分会常务委员
中国医学装备协会眼科专业委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会视觉健康分会委员
中国医师协会眼科医师分会斜视与小儿眼科专业委员
前言
在金陵斜视与儿童眼病儿童眼保健高峰论坛暨第十届斜视、弱视及儿童眼病研讨班，医院的李莉教授为我们带来了《儿童眼镜验配的临床体会》的主题演讲，下面是李莉教授演讲的主要内容。
今天跟大家分享的主题是《儿童眼镜验配的临床体会》，儿童眼镜验配涉及到很多儿童眼病，比如：常见的屈光不正、斜视、先天性白内障术后、先天性青光眼术后。因此在验配中，首先要了解儿童正常视力的发育，然后对屈光不正患者，斜视患者和特殊病例都要了解。
儿童视力发育
1、正常儿童视力发育
我们知道正常儿童的视力从出生到学龄期，屈光状态是从轻度远视到正视化状态发展的。具体的视力发育，可参考下图。
在整个发育过程当中，屈光度的变化受到了很多因素影响，最重要的因素就是角膜曲率，包括眼轴长度、晶体及前房的变化，都会影响到屈光度；虽然遗传也是一个很重要的影响因素，但孩子没有选择父母的权利，因此遗传因素是我们改变不了的；最后是环境因素，这个主要是用眼的习惯，比较多的是近视。
2、屈光测量参数的变化
下图是我们查找文献，做的一个0-14岁儿童眼部屈光测量参数随年龄变化的总结。我们发现儿童视力从出生到10岁左右由低常向正常方向发展（图中左起第一个坐标轴）；角膜曲率也随着儿童的成长趋于平行并逐渐下降（第二个坐标轴）；而眼轴长度在1岁之内变化是最大的，这变化跟文献资料一样，刚出生的婴幼儿眼轴长度大概在16mm，在1岁时眼轴快速增长达到19mm，1岁之后眼轴长度增长减缓，8岁时眼轴长度达到正常成年人水平；晶体厚度也由凸变平，所以说儿童的屈光状态是受多因素影响的。
3、眼轴及角膜曲率变化的比较
我们来看下0-14岁儿童正视、近视及远视眼眼轴及角膜曲率变化的比较（下图），近视眼儿童的角膜曲率、眼轴长度均比正视眼和远视眼高。
我们在临床工作中，如果发现-4.00D左右近视的孩子，角膜曲率只有40D，甚至39D，就会大概知道这些孩子的眼轴会很长。而在经过IOLMaster检查后，发现这些孩子的眼轴比同龄孩子的眼轴长，达到25、26mm。当然，也有部分远视孩子的角膜曲率大约在42~43D，眼轴长度也没有我们想象那么短；因此我们需要综合多种因素来看儿童的屈光状态。
影响儿童视觉发育常见危害
在儿童眼睛发育过程中，任何一种眼病的发生都有可能导致视力发生改变，比如先天性白内障。因此我们给视力差的儿童进行检查时，除了屈光问题还要考虑其他眼部的问题。
在临床中，最简单检查方法就是红光反射，它可以帮助我们判断是否存在其他眼病。下图是一些其他检查方法，供参考。
屈光不正的检查
我们知道屈光不正有近视、远视和散光。在遇到屈光不正患者时，我们要做整个眼部的检查，包括视力、斜视度、眼球运动、眼前节、眼底、双眼视功能、眼眶MRI和屈光检查。
1、婴幼儿视力检查
在给婴幼儿进行视力检查时，不能因为孩子年龄小，检查困难就让他延期检查。目前眼科检查的方法非常的多，而且技术、设备进步也非常快，所以我们不能让患者因此而耽误了诊治。
（1）最简单的婴幼儿视力检查方法就是采用交替遮盖，判断婴幼儿双眼视力是否存在不对等，是否伴有一只眼睛视力差，另一只眼睛视力好。在遮盖视力好的眼睛时，婴幼儿可能出现抵触情绪；但在遮盖视力差的眼睛时，就不会出现异常行为，这就可以帮助我们对眼睛视力的好坏进行判断。
（2）6个月以上的孩子，我们就可以采用Teller视敏锐度卡检查，定量的判断婴幼儿视力检查结果。这种检查方法常用于先天性白内障术后视力康复，检查时需要检查人员和家长很好的配合和极大的耐心。
（3）视动性眼球震颤（OKN）。
2、屈光检查
如果做了眼部健康检查后，没有发现其他眼疾影响视力，屈光检查就是最重要的检查方式。
（1）视力筛查；对于年龄幼小的孩子，我们是不是都要做散瞳验光？我觉得是不一定的。对6个月以上的孩子，我们可以用过视力筛查仪进行初步判断屈光状态和眼位检查。
（2）角膜地形图；对于伴有近视、远视和散光的婴幼儿，角膜地形图是一定要做的，特别是大度数的散光，我们要判断是否有发生圆锥角膜的风险。还有部分孩子，他们的散光度数还在增长，这也是要通过角膜地形图进行判断的。
（3）生物测量眼轴长度；对于近视度数不断增长的，我们可以通过角膜曲率和眼轴长度的变化对患者进行指导。
（4）显然验光；如果一个3~5岁的孩子在幼儿园检查视力时是低常，我们就可以通过显然验光进行诊断，看孩子是否有屈光问题，是否有弱视。
（5）散瞳验光；我觉得阿托品散瞳验光，在用药期间瞳孔出现的畏光和不适确实对孩子的生活造成了影响。如果在检查时屈光有问题，但还在正常范围，是不是只是发育略微迟缓？或检查时注意力不集中造成的？我们是不是可以先观察三个月或半年再考虑进行散瞳验光。
散瞳验光时，一般常用的有1%阿托品（常用于患有斜视，特别是内斜视）、环戊通、复方托吡卡胺（又名“快速散瞳验光”，用于单纯近视不伴有斜视的孩子）。
（6）散瞳后复验；对于近视患者，我们还是建议要做一个散瞳后的复验检查，以便了解患儿配戴镜后是否舒适。患儿配戴眼镜首先要保证清晰，然后要舒适，如果有严重的屈光参差或高度散光的学龄儿童过来初次配镜，患儿可能不耐受。
近视
对于近视的孩子，如果没有眼位异常，我们就取最佳矫正视力的屈光度数进行配镜；对于屈光参差的孩子，则在保证最佳矫正视力的前提下，减少两眼屈光度差值配镜，首选框架眼镜；如果近视度数进展非常快、有近视遗传因素、家长有需求的，可以推荐配戴角膜塑形镜。但在配戴角膜塑形镜之前要进行配戴检查，看患者是否适合。
下图眼科指南上关于儿童眼镜处方的指南，大家可以参考一下。对于0~1岁的孩子，只要屈光度数大于-4.00D就要考虑进行配镜，但是在临床工作中，是不是很少给1岁之内的孩子配镜的？对于给1岁以内的孩子配镜，我还是比较慎重的。如果在临床中，发现1岁孩子有-4.00D近视，我们可以指导家长如何正确的给患儿用眼并定期到院复查，并在2岁时看下近视度数有没变化。对于2岁以上有屈光参差-4.00D以上的患儿，建议尽早解决屈光参差问题；如果是单纯的近视，配镜就可以适当的延迟，因为单纯的近视不容易形成弱视。
案例
下图是一个8岁的屈光参差患儿，使用复方托吡卡胺散瞳验光后，右眼-5.00DS，左眼-1.00DS，如果完全矫正，视力可达到1.0。大家可以想象下，如果按照这个处方进行配镜，患儿两眼度数将相差-4.00D，肯定会出现严重不适。如果配戴框架眼镜，我们可以适当低矫，把处方改成右眼0.8，左眼1.0，这时患儿看远是没有问题的，但是我们是建议这个孩子配戴角膜塑形镜的，因为可以减少屈光参差引起的相差问题。
远视
生理性远视如果不带有内斜，一般不考虑配镜；单纯远视不合并弱视，则以达到最佳矫正视力而不引起视疲劳、保留一定调节为原则配镜；当远视患者有视疲劳、代偿头位时，即使裸眼视力和眼位正常，也需要适当给予矫正。
下图是眼科临床指南中远视儿童眼镜处方指南。对于0~1岁≥+6.00D的孩子，如果不伴有斜视，指南上是建议配镜的。那么在实际的临床当中，我们是不是可以建议让患儿稍微等等，医院复查随访，观察患儿视力的变化；对于1~2岁≥+5.00D的孩子，就要给予散瞳验光配镜。如果伴有屈光参差2.00D以上的患儿也是要给予验光配镜。
案例
下面我们结合案例分析下，下图是一个5岁的患者，体检时双眼视力只有0.4、0.3，眼位正位，眼球运动正常，眼前节及眼底未见异常。到院就诊时，我们给他使用了1%阿托品散瞳验光，视力：R：+4.25DS（0.5），L：+5.75DS（0.4），没有斜视；我们就把他+1.00D的生理远视减掉，再给予处方（R：+3.25DS）。
散光
散光，我们分为很多种，如：单纯的近视散光、单纯的远视散光、混合性散光、复性远视散光。
在临床中，对于散光如何处理，还是比较多疑问的。比如是否给予配镜？如何矫正？
（1）无论何种情况，儿童散光≥1.25D，原则上一律矫正。
（2）高度散光，应从实际出发，有时需要牺牲部分视力进行部分散光矫正。
（3）混合型散光，按照验光结果取最佳矫正视力予以矫正，但是要注意到舒适度。
（4）在配镜时要注意，防止过度矫正，宁小勿大。
（5）如果患者有裸眼视力不良、视疲劳、电视性斜颈中的一种，生理性散光（0.50DC）也要矫正。
在儿童眼镜处方指南（下图）中，0~1岁的患儿只要散光≥3.00D就要给予配镜矫正，但是在临床中还是要慎重的，可以给家长一定建议，而且我个人认为密切的随访更为重要。
案例1
下图是一个4岁的儿童，在幼儿园体检时右眼视力0.5，左眼视力0.6，眼位正位，眼球运动正常，眼前节及眼底未见异常；经过1%阿托品散瞳后，视力右眼+2.00DCX90（矫正视力0.8），左眼+1.75DCX90（矫正视力0.8）。
这时候我们给患儿配镜，家长可能会有疑问“孩子能看得见，为什么还要配镜？”这时我们就要解释清楚看得见和看得清的区别，虽然未戴镜前有0.5、0.6的视力，但戴上远视散光眼镜后视力达到0.8，所以还是建议戴镜的。
案例2
下图是一个6岁的患儿，双眼视力差，右眼是一个复性远视散光，左眼是混合散光。如果按照常规方法把远视减掉1.00D，会发现等效球镜变成近视。这就像杨智宽教授说的近视离焦和远视离焦问题，现在我们在给患儿配镜过程当中，也在考虑是否会造成近视性离焦或远视性离焦的问题。所以这位患者，我们只要按照验光处方配镜就应该不会造成远视性离焦。
斜视
斜视是儿童最常见眼部疾病之一，3~6岁是高发期，发病率大约在2~5%。那么斜视患儿如何配镜呢？
（1）外斜视合并近视，取矫正视力最佳的屈光度配镜（足矫）。
（2）外斜视合并近视性屈光参差，高度数的一侧取患儿能适应的最佳矫正视力的屈光度配镜。
（3）外斜视合并+3D以上远视或远视性屈光参差（+1.50D），在不减少最佳矫正视力的前提下，适当多减低远视屈光度配镜。
（4）间歇性外斜视，+3.00D以下的暂不建议矫正。
（5）负镜片过矫治疗，超过患者自身屈光不正度数2.00D。
案例1
这是一个间歇性外斜视伴有近视（R：-2.00DS，L：-1.75DS）的患儿，按照图中的验光数据，我们只要处方配镜就可以了。
案例2
下面是一个间歇性外斜视伴有远视（R：+6.00DS，L：+5.25DS）的患儿，常规如果减去生理性远视配镜并不能增加他的调节，在矫正视力不变的情况下，我们可以减去3.00D来增加调节，观察眼位和视功能的情况。
案例3
这是一个间歇性外斜视伴有高度远视性屈光参差的患儿，我们可以将远视度数高的眼尽量在保证矫正视力的情况下，多降低远视度数给予处方。
内斜视合并屈光不正
内斜视合并屈光不正的配镜原则：
（1）内斜视合并近视，手术以前低矫配镜，间歇戴镜；手术矫正眼位后，常规戴镜。
（2）内斜视合并远视，首次配镜需足矫，以后根据眼位变化决定再次配镜的眼镜处方。
（3）内斜视合并远视性屈光参差，原则上给予足矫。
（4）对于高AC/A患者，可考虑给予双焦镜治疗（附加+2.50D±3.00D）。
案例1
先天性内斜视如果伴有R：+2.00DS/L：+2.25DS的远视应该先给予配镜，然后观察弱视情况是否有改善，再决定手术。
案例2
儿童白内障
对于先天性白内障患儿，最关键的就是术后弱视的治疗。
（1）首先术后无晶体眼应该在1周内配镜，对于2岁以下的患儿，尤其是单眼白内障患者应该首选RGP。
（2）2岁以上儿童术后需要同时配制远用足矫和近用过矫远视镜（过矫+2.50D~+3.00D）、双焦点眼镜或多焦点渐变镜。
先天性青光眼
先天性青光眼多并发近视，可能有严重的散光和弱视。通过手术有效控制眼压后，应该对近视和散光给予足矫正，并积极进行弱视治疗。如果发现近视度数随眼球的逐渐恢复下降，应该注意动态屈光变化，及时更换眼镜。
总结
首先我们要了解儿童屈光特点，掌握儿童眼镜验配原则，然后熟练掌握儿童眼病的临床特点、诊断、治疗，才能够针对不同疾病患儿给予个性化的配镜处方。
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