双眼视训练
一．简介：
非斜视性双眼视异常主要包括聚散和眼球运动功能异常。双眼视异常和调节异常的处理方法包括：屈光矫正、附加球镜、棱镜、遮盖、双眼视训练和手术。
多数双眼视功能和调节功能异常的患者不能单单依靠球镜和棱镜解决问题。数据分析得出靠光学和棱镜方法并不能得到最佳的治疗效果，而视觉训练可以增强训练效果。棱镜对发散不足的治疗效果最好。
视觉训练是集合不足，发散过度，融像功能障碍，单纯外隐斜，调节过度，调节灵敏度不足和眼球运动功能障碍的首选方法，另外，能单独或者联合球镜、棱镜治疗调节不足，集合过度、单纯内隐斜和垂直隐斜。
二．视觉训练的基本原则和指导：
1.从患者能容易进行的项目开始训练。
2.要能意识到训练中面临的困难，如神经和肌肉紧张，犹豫的表现以及可能表现的回避训练。
3.使用积极鼓励的方法，即使没能完成目标也要因为努力而受到表扬。
4.保持有效的训练水平，从易到难进行训练，并要注意训练中困难的出现。
5.向患者强调所有的变化都来自于他自己的视觉系统，不然很多患者会认为是通过仪器、球镜和棱镜的效果达到的。我们需要把这些功能训练内化到他的视觉系统中，而不是单单达到一定的训练标准。
6.使患者了解视觉训练的目标。患者必须要知道他们为什么要进行训练以及训练对他们的意义。
7.设立现实可行的目标，并灵活处理目标和训练的终点。
8.利用信息反馈使训练更加有效。
三．具体操作指导：
1.在屈光全矫情况下进行训练
2.弱视和脱抑制训练要在融像性聚散训练之前进行
3.功能不足要加强使用的训练方法在患者能力范围内
4.训练一般从高立体视要求的周边融像目标逐渐过渡到中心融像目标
5.如果能帮助融像，允许模糊出现
6.不管诊断如何，最终都要训练会聚和发散功能以及调节的放松和刺激
7.强调先进行调节和融像功能幅度的训练，再进行灵敏度训练
8.当训练聚散和调节功能时应强调质量而不是数值
9.训练调节时要使双眼调节幅度和灵敏度相互平衡
四．集合不足视觉训练的效果最好，主要从集合不足方面介绍视觉训练的方法选择：
集合不足治疗试验小组（CITT）列出四种训练方法：1.在家的笔尖推进训练
2.在家电脑聚散/调节训练和笔尖推进训练
3.基于训练室聚散/调节训练和家庭增强训练
4.临床对照训练
五．基于训练室聚散/调节训练和家庭增强训练，训练室训练需每周两到三次。
1.训练室训练主要分为三步骤
1.1.第一阶段：
1.1.1.与患者建立良好的训练关系
1.1.2.建立自主性集合，体会训练过程中的反馈信息
1.1.3.正常化融像性会聚的范围
1.1.4.增加刺激和放松的调节幅度
1.2.第二阶段：
1.2.1.正常化融像性发散的范围
1.2.2.正常化融像性会聚/发散的灵敏度
1.3.第三阶段：
1.3.1.提高由聚散相转化的灵敏度
1.3.2.使聚散训练与调节需求变化相结合
1.3.3.使聚散训练与扫视和追随功能相结合
2.训练过程中的信息反馈：在训练过程中，信息反馈能帮助训练师了解患者训练的情况以及能让训练师更好地指导患者进行训练。信息反馈包括：
2.1.复视
2.2.模糊
2.3.抑制
2.4.色觉融合
2.5.运动知觉
2.6.近小远大效应（SILO）
2.7.漂浮感
2.8.定位法
2.9.位移视差
3.自主性集合：在训练过程中让患者产生双眼会聚的感觉，学习如何把眼睛聚在一起，为之后的训练提供基础。可以选用以下仪器进行自主性集合：
3.1.笔尖推进
3.2.聚散球
3.3.三点卡
3.4.救生圈卡
4.调节训练项目：
4.1.单眼调节训练：镜片排序，Hart表，正负镜片阅读，反转拍（终点-2.00/-6.00）。
4.2.双眼调节训练：视力卡，反转拍（+/-2.00）配合偏振片。
5.聚散训练项目：
5.1.第一阶段：聚散球，三点卡，救生圈卡，可变矢量图（偏振，红绿）；
5.2.第二阶段：可变矢量图（偏振，红绿），固定矢量图，裂隙尺，偏心圆
5.3.第三阶段：可变矢量图（偏振，红绿），偏振、红绿反转拍，偏心同心圆，救生圈卡
6.聚散训练与其他功能相结合进行训练
6.1.在不同调节需求变化下进行聚散训练
6.2.在扫视、追随过程中进行聚散训练
六．通过可变矢量图来解释视觉训练方案中三个阶段意义和方法：
a)第一阶段：正常化融像性会聚范围
i.逐渐增加集合需求，保持单一清晰的像，使训练者能从中感知漂浮感和眼球会聚。终点30?BO
b)第二阶段：正常化融像性发散范围和会聚/发散灵敏度
i.逐渐增加集合/发散需求，保持单一清晰的像，使训练者感知运动知觉和漂浮感。终点25?BO12?BI
ii.以3?BO/BI为单位扩大融合需求，融像后注视远处，再重新注视形成单一清晰像，最终达到25?BO/12?BI时仍能再重新形成单一清晰像，并达到10次每分钟。
iii..以3?BO/BI为单位扩大融合需求，融像形成单一清晰图后，使用棱镜（6,10,12,15,20,25?）放在眼前来制造更大的融像聚散需求，并达到使用6?棱镜融合能达到10cpm，然后转用10?棱镜。
c)第三阶段：聚散灵敏度训练
i.不同的偏振图放在双层照明训练器上，上方放会聚需求的偏振图，下面放发散的偏振图，每个图注视5s，然后慢慢以3?BO/BI为单位扩大融合需求，需要上下交替注视达到10cpm。终点25?BO/12^BI达到10cpm。
ii.使用偏振反转拍注视偏振图，用一面看到单一清晰像后转为另一面，则原本会聚需求变为发散需求，逐渐增加3?，直到达到12?，反转拍达到10cpm。终点15?BO/12?BI反转拍10cpm
七．视觉训练过程中调整：
1.使用信息反馈了解患者训练情况，帮助患者进行训练
a)患者反映复视、模糊、抑制等反馈信息后应采取措施帮助患者继续得到单一清晰像进行训练；
b)通过让患者意识到色觉混合，运动知觉到融像后的感觉，帮助进行训练；
c)通过SILO，漂浮感和相对移动感知判断患者是否很好地融像；
d)出现复视后使用定位的方法帮助患者找到视轴交叉点进行融像。
2.训练中难度调整：通过使用外界干预，增强或降低聚散训练的难度。一方面使患者更容易进行训练，另一方面能进一步扩大融像范围。
a)正/负球镜
b)BI/BO棱镜
c)增加/减少训练距离
八．训练三个月后进行复查，不达要求需要继续训练。若达到要求，还需要在训练室进行每周一次巩固训练，在家每周进行一次，每次15分钟的集合训练直到六个月复查，在第六个月到一年内，保持两周一次或每月一次到训练室巩固训练直到一年的复查仍然达到要求就可以停止训练。
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