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.10.18
前言
如果患者表现为负相对调节低，即正镜片反应慢，说明他的调节是处于调节过度的状态，用正镜片很难去放松。并且他的调节是表现为超前的，调节灵活度正镜片反应比较慢。对于这样的患者，说明他的调节是属于紧张的状态，比较难去放松。我们可以诊断为调节过度。
汪育文
主治医师，硕士
医院视光学专科副主任
美国COVD（视觉训练视光学院）国际会员
台湾中山医学大学特聘教师
美国纽约NOVA（诺瓦大学）和SUNY（纽约州立大学视光学院）访问学者
01
双眼视觉异常
今天下午给大家分享的主题是：双眼视问题临床诊疗思路。我们首先来看一组数据。下图是美国大学生双眼视异常的情况。大家可以看到，在这些学生当中，异常双眼视的比例大概占到32.3%。在这部分32.2%的人群里，主要双眼视异常的类型是调节不足、调节过度、发散过度伴随着调节过度。
下图是中国大学生去年一整年的双眼视异常情况的统计分析，我们发现在中国大学生当中，双眼视异常的比例是非常高的，达到了72.4%，与美国的大学生相比，高了40%左右。这部分双眼视异常的人群当中，主要视觉异常的类型有集合不足、调节不足与调节过度。
眼球运动功能障碍
在美国，Hoffman对位有学习障碍的儿童的双眼视功能的发生率进行研究。他们发现有53%的儿童有扫视功能的障碍，43%的儿童有追踪功能的障碍。而Lieberman在对名儿童的研究中发现，扫视功能障碍在所有儿童当中的比例，能达到22.6%。
从这些研究当中，我们发现很多种双眼视功能异常占比是逐渐升高的。
视疲劳
我们再来看一下视疲劳的专家共识。在专家共识里面，我们发现，视疲劳人群当中，23%是学龄儿童，64%-90%是电脑使用者。其中71.3%是干眼病的患者。这里面不容忽视的内容就是，在临床上双眼视功能异常的患者，视疲劳在其中占了很大一部分比例。随着电子产品的广泛应用以及手机日渐普及，在临床中我们会发现，很多人是因为看手机，使用电子产品时间久了之后引起很多视觉功能障碍。其中，非常严重的一点就是，很多人熬夜打游戏或看手机，即连续使用电子产品很长一段时间后，他会出现急性共同性内斜视。这种斜视不能通过视觉训练加以矫正，只能通过手术治疗。
02
临床应用
我们看一下双眼视功能检查以及处理的主要临床应用。
1、配镜类型和戴镜方式（内隐斜、外隐斜、远距和近距）
在给患者进行验光配镜的时候，首先要考虑他的视功能情况，才来选择患者应该如何戴镜，应该配怎样的眼镜。打个比方，我们在做covertest的时候，会发现有隐斜的患者，那这个隐斜，它到底是发生在远处还是近处？它的性质是内隐斜还是外隐斜？这些都影响着我们决定给孩子怎么配镜或者选择哪种戴镜方式。
举个例子，这个患者看远是外隐斜，看近也是外隐斜，如果家长问你，我的孩子近视眼镜应该怎么戴？是白天戴晚上不戴？看远戴看近不戴？还是其他的使用的方法，你怎么回答他？这个时候，你就要根据他隐斜的类型、性质去判断。
如果这是一个近视的孩子，远近都是外隐斜的话，我们该让家长怎么选择？戴镜的话，看远看近是不是都应该戴镜？如果这个孩子不是外隐斜，看远是正常的，看近是内隐斜，这时候我们应该怎么去指导这个孩子配镜呢？我们一般情况下会怎样？首先在验配的时候，我们要看AC/A值，看一下这个孩子AC/A值会不会很高？如果真的是AC/A值很高的话，那么看近的时候会怎样选择配戴眼镜？给他一个近附加，推荐孩子使用双光镜或者是渐变镜。如果这个孩子不愿意选择这种类型的眼镜，我们会指导家长，让孩子平时看远的时候戴眼镜，看近的时候把近视眼镜拿掉。实际上就是让孩子在看近的时候学会放松调节。在我们最基本的配镜类型以及配镜方式的选择当中，跟我们双眼视功能的状态，也是息息相关的。
2、视疲劳患者（非斜视性双眼视障碍引起）
在双眼视功能异常的患者当中，有很大部分是视疲劳的患者。对于这部分视疲劳患者，建议大家把他收进来之后，给他做一下非斜视性双眼视功能的检查。确定好双眼视功能异常的类型之后，再加以处理。
3、弱视患者的协同训练
还可应用于斜弱视的弱视患者，特别是弱视的患者。我们在临床上发现，特别是对于单眼弱视的患者，往往在弱视训练到一段时间之后，视力不再提高，或者视功能很差，有些人甚至出现了单眼抑制。主要表现为融像能力非常差。这个时候我们应该怎样去处理？所以说，双眼视功能的训练，我们要使用在弱视训练当中，作为一种协同训练的手段去做。
4、斜视术后的视功能重建
我们知道，斜视手术是从解剖学上把我们双眼复位，解剖上的复位，但是功能上由于他以前是斜视的，他的视觉功能还是低于正常人的。所以这部分斜视手术的患者，他还要进行功能上的复位，不然的话，过一段时间，有部分患者可能会重新发生斜视。
5、角膜塑形镜和屈光手术的视觉异常处理
有部分患者在验配隐形眼镜或者做了屈光手术之后，由于改变了调节以及集合的需求，所以他如果本身有一点点视觉功能，处于临界值或者视觉功能不怎么好的患者，在做了这些处理之后，他可能会出现视觉异常。
6、其他眼科手术后的视觉康复
03
临床检查
到底双眼视功能要做哪些临床检查呢？我简单的分一下类，分为基础检查和功能检查。基础检查里面，建议大家在做双眼视的临床或者是做视光的临床的时候，首先做最普通的屈光检查。然后再做眼部健康检查，接下来再做隐斜视的定性检查，就是远近距离的遮盖试验去做一下，判断这个患者是属于内隐斜还是外隐斜。通过隐斜视的测量，你就可以知道视疲劳或者他视觉不舒服的状态，是来自于什么类型的视觉异常。比如说是集合不足，或者是发散过度等，你要有个大致的印象。还有就是，可以做一个集合幅度的检查，就是我们所讲的NPC检查。我们要判断患者有没有具备同时知觉。如果这个患者在做Kappatest的时候，你发现他的隐斜度比较大，你也没有时间去给他做测量这个隐斜的量，所以你可以给他做一个很简单的Worth四点灯的检查，你看一下他远距近距的状态，同时知觉是不是具备？如果这个患者没有同时知觉的时候，看到5个点，那么就是有斜视了。如果他看到两个点或者3个点，可能他单眼抑制。这个方法能让你最简单的获得他双眼视功能的评估。看一下这个患者需不需要进一步做一个功能检查？以确定诊断，再进行比较好的视觉处理。
基础检查做完之后，如果发现有双眼视异常，需要进一步检查的患者，再去做功能检查。视功能检查，我们大家都非常熟悉了，主要包括哪几项？第一个调节功能，调节功能我们一般做四项检查。第二个聚散功能的检查，包括融像的范围等等。第三个是眼球运动的检查，前面也有一个百分比告诉大家，很多双眼视异常的患者都有着追踪、注视、扫视的功能障碍，所以这部分眼球运动检查不能忽略。第四个是立体视觉的检查。最后一个是视觉认知方面的检查，对于一些阅读障碍、学习障碍、视觉认知障碍、自闭症之类的小孩子，建议大家做一些视觉认知方面的检查。
这一块是我们临床检查需要注意的问题。建议大家做视光学检查的时候，必须要包括这么多项内容，千万不能忽视双眼视功能检查最基础的部分。
04
调节功能异常分类
视觉功能异常在中国人当中，最常见的还是集合功能、聚散功能以及调节功能的异常。调节功能异常主要分为四大类，调节不足、调节灵活度不良、调节疲劳、调节过度。调节疲劳其实是调节不足的另一种类型，一开始表现是好的，但是慢慢在用眼的过程当中才出现调节不足，就叫做调节疲劳。所以分类说是分四大类，其实只有三大类。
我们简单的看一下，怎么进行诊断。非常简单的一张图，如果你发现一个患者，在你做视功能的检查当中，发现他调节幅度是低下的，调节滞后又相对比较高，给他做调节灵活度检查的时候，发现他负镜片那一面是比较难过的，即比较差反应比较慢。对于这样的患者，你觉得他是一个什么类型的功能异常？是调节不足？还是调节过度、调节灵活度不良？在测了调节参数，发现有异常之后，我们要往这几个诊断里面套，这是一种最简单的方法。
对于上面这个案例，眼前戴负镜片的作用是什么？会刺激我们调节。为什么他负镜片反应这么慢这么低下？因为他的调节本来就不好，所以他没办法用负镜片进行刺激，所以才会表现为低下。这样综合考虑的话，这个患者是哪种类型的调节异常？是调节不足，对不对？
再来看另外一个例子，如果他正负相对调节比较低，即NRA及PRA都比较低，调节反应也是偏低的，调节灵活度的正负镜片的反应都比较慢。对于这样的患者，我们考虑他是什么类型的调节异常？正负镜片都不好，什么叫正负镜片？我们刚刚讲过负镜片主要是刺激调节，他调节不好，所以没办法刺激。正镜片主要是用来放松调节的，那为什么他放松调节也不好。说明它调节力很难放松，有时候处于种紧张的状态。所以无论是正负镜片都是反应慢的，并且它灵活度也是偏低的。这种是属于调节不灵活。
再看第三类，第三类跟第一类正好是相反的。表现为负相对调节低，就是他正镜片反应不过来，说明他的调节是处于调节过度的状态，用正镜片很难去放松。并且他的调节是表现为超前的，调节灵活度正镜片反应比较慢。对于这样的患者，说明他的调节是属于紧张的状态，比较难去放松。我们可以诊断为调节过度。
这里面就包含最简单三类的调节异常，调节不足、调节不灵活、调节过度。我们前面讲调节异常有四类，还包括调节疲劳，它是另外一种类型的调节不足。视力一开始是好的，慢慢才表现出调节不足，最后调节疲劳。
未完待续......
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