INTRODUCTION
背景介绍
术后恶心呕吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）作为门诊手术患者的常见术后并发症，在导致患者不满的同时，也有增加非计划住院（如出现食管破裂、脱水、误吸、切口裂开，以及血肿等）的风险。尽管PONV风险评估和处理措施在不断改进，其发生率仍高达20-40%。这可能与未完全遵照相关流程评估与处理PONV相关。
离院后恶心呕吐（postdischargenauseaandvomiting，PDNV），医院后出现的恶心和/或呕吐，有时甚至可能持续4-5天。这部分往往是被忽略的。相较于PONV，患者可能更难接受PDNV（离开医护人员，无法进行止吐治疗）。
以上两者的风险因素具有一定的相似性。
RISKFACTORSFORPONV
PONV的风险因素
危险因素通常可分为三大类：患者相关的、手术相关的和麻醉用药相关的因素。这些危险因素中有的是可以改变的（如麻醉方式：选用吸入麻醉，还是丙泊酚静脉麻醉），有些是无法改变的（如性别和手术种类）。
关于成人外科手术患者的PONV风险评估，常用的评分系统见下文，两者十分相似，而都将女性放在首位风险因素。
年Koivuranta评估法
(1)女性 (2)PONV/晕动症病史 (3)不吸烟状态 (4)年龄(50岁) (5)手术时长
以上危险因素按降序排列。
年简化版Apfel评分
(1)女性 (2)PONV/晕动症病史
(3)不吸烟状态 (4)术后阿片类用药
根据患者符合上述危险因素的条数，可预测PONV的大致发生率： (1)0条→10% (2)1条→21% (3)2条→39% (4)3条→61% (5)4条→79% 其他可能存在的患者相关危险因素包括：偏头痛病史，术前焦虑，以及种族相关。 会增加PONV风险的外科手术包括：腹腔内手术、腹腔镜手术、矫形手术、大型妇科手术、耳鼻喉手术、甲状腺手术、乳腺手术、整形手术和神经外科手术。 麻醉相关危险因素包括：使用挥发性麻醉试剂的全麻，麻醉时长，术后阿片类用药（无论具体给予何种药物），以及笑气的使用（似乎呈剂量依赖性）。
麻醉相关风险预测
(1)使用挥发性麻醉药的麻醉时长 (2)笑气的使用 (3)术后阿片类药物的使用 ※新斯的明剂量 ※尚不明确是否存在PONV与使用新斯的明间的关系，如若存在，是否为剂量依赖性，亦或与新斯的明/阿托品用药比例相关。
Eberhart评分系统（儿童患者）
计算方法：按是否存在下述四项危险因素积分（不存在=0分，存在=1分）
手术时长(≥30min)? 年龄≥3岁? 斜视手术? 患儿既往术后呕吐（PV）病史或患者父母/兄弟姐妹中的一员有PV/PONV病史。 相应评分对应的PV风险如下： 0＝9% 1＝10% 2＝30% 3＝55% 4＝70%
表1.成人和儿童PONV危险因素
RISKFACTORSFORPDNV
PDNV风险因素
与PONV的风险因素有大量重叠。Apfel制定的PDNV评分系统如下： (1)女性 (2)年龄在50岁以下 (3)PONV病史 (4)麻醉恢复室(PACU)内应用了阿片类药物 (5)在PACU内出现了PONV(3倍增加PDNV风险) 与PONV相比，麻醉药的种类，尤其是丙泊酚的应用，对PDNV的影响减小。术中使用昂丹司琼（血浆半衰期4h）并不能很好的预防PDNV。糖皮质激素和东莨菪碱透皮贴作用时间较长，可以更有效的减少PDNV。
预计术毕离院后疼痛评分较高的患者，PDNV风险较高，可能和阿片类药物用量较大相关。除了手术相关疼痛度，手术类型不再是PDNV的独立危险因素。
PLANNINGAPPROPRIATEANESTHETIC
制定合适的麻醉方案
麻醉医生应当术前访视患者，评估PONV/PDNV风险，制定合适的麻醉方案和预防性给予止吐药物。
以简化版Apfel评分为例，如果患者为中到重度风险（即有1-2个危险因素)，应当预防性给予2-3种（来自不同类型的）止吐药物。如果有3个或者更多危险因素的存在，还应当考虑避免选择全麻，以及限制阿片类用药。如果无法避免全麻，建议使用全静脉麻醉，并使用阿片类药物辅助用药，如NSAIDs、对乙酰氨基酚、加巴喷丁、利多卡因输注等，以减少阿片类药物用量。
麻醉医生还可以采用其他的方式来预防和治疗PONV：按压腕周穴位、音乐疗法和芳香疗法。
呕吐对患者手术预后有害，即使患者没有PONV/PDNV相关危险因素，也应作为高风险患者来对待。比如头颈部手术、内耳手术、眼部手术等。基于风险评估的PONV管理流程参见图1。
研究表明气道管理方式（喉罩vs插管）和鼻/口咽通气道的使用不会增加PONV/PDNV风险。术前摄入允许量的清液体被证明可减少PONV的发病率。
图1.基于风险评估的PONV管理流程
CurrOpinAnaesthesiol.Dec;29(6):-.
本次头条贡献者：医院麻醉科住院医师 袁堂谧