城镇职工基本医疗保险报销
（一）缴费标准
城镇职工基本医疗保险缴费标准为:上年度本人月平均工资的8%，其中单位代缴6%，个人自缴2%。
首次参保人员，须从办理参保手续并连续足额缴费3个月后方可享受城镇职工基本医疗保险待遇。
中断缴费不超过3个月的参保人员，待补缴欠费后，中断缴费期间发生的医疗费用由医保统筹基金按规定给予报销。中断缴费3个月以上的参保人员从中断的次月起，停止享受医疗保险待遇。再次缴费的重新计算缴费年限。
（二）报销范围及规定
1、住院、慢性病门诊报销范围严格执行《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录》、《贵州省基本医疗保险诊疗项目》和《贵州省基本医疗保险服务设施项目》。
2、支付范围内的各类项目报销规定
（1）甲类费用直接进入统筹报销（统筹报销比例参照下文）；
（2）乙类费用先由个人自付10%，剩下的90%进入统筹报销；
（3）丙类为自费项目，不能报销。
（4）特殊药品个人自付比例按省人社厅相关文件要求执行,不同药品的比例各不相同。
（三）起付线相关规定
1、起付线是医保病人住院和门诊慢性病的一个起付标准，病人在起付线以下的费用全部由个人承担。起付线以上的费用，由基金和个人按相应的比例承担。
2、参保人员在一个年度多次住院，第一次住院全额支付元起付线，第二次及以后住院支付起付线的50%（即元）。
（四）统筹报销比例
住院统筹报销比例
基本医疗基金
大额医疗救助基金
起付线
元/次
政策范围内报销比例
80%
92%
金额分段
起付线-5万元
5万元-30万元
慢性病门诊报销比例
起付线
元/年
报销范围
不分甲乙类项目、丙类项目不予报销
报销比例
85%
门诊慢性病起付线和个人自付部分可用个人账户支付，在记账时优先使用个人账户支付，个人账户不足时需现金缴纳不足部分。
住院分娩报销
城镇职工住院分娩报销需持相关报销手续到参保地社保局生育保险科进行报销。
（五）连续参保可提高报销比例
连续缴费
5年
10年
15年
20年
比例提高
3%
4%
5%
6%
（六）二次报销
住院费用按基本医疗保险和大额医疗救助保险规定结算后的个人自付部分，扣除第一次报销个人自付的起付线金额和全自费费用（丙类费用）余下的部分，按以下比例报销：
工龄
10年以下
10年~15年以下
15年~20年以下
20年~25年以下
25年~30年以下
30年以上
报销比例
60%
65%
70%
75%
80%
85%
恶性肿瘤、器官移植患者，最低报销比例为85%。
封顶线以上的费用，基本医疗保险基金不予报销，只可报即二次报销。
（七）个人账户基金支付范围
1、参保人在协议医疗机构发生的门诊费及住院中个人现金支付部分；
2、参保人在协议医疗机构发生的体检费用；
3、参保人在协议零售药店发生的《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录》外的国药准字号药品、健字号药品、健字号保健品、消字号消毒剂、中药饮片、家用医疗器械费用；
4、参保人使用除国家免疫规划、国家基本公共卫生服务项目外的预防接种疫苗费用；
5、参保人参加大额医疗救助个人缴费费用；
6、参保人员购买本人健康商业保险；
7、参保人参加长期照护保险费用；
8、替他人缴纳城乡居民基本医疗保险个人缴费或参加灵活就业人员基本医疗保险缴费费用；
9、替他人支付城乡居民、城镇职工医疗保险的住院起付线金额；
10、家庭医生签约服务费个人承担的费用。
城乡居民基本医疗保险报销
（一）缴费标准
1、当年9月至次年2月底为次年度城乡居民基本医疗保险缴费时间，缴费后按年享受医疗保险待遇，超过规定缴费时间未缴费的，作为脱保处理，不予补缴，从保险期满次日起停止享受医疗保险待遇。再次缴费的重新计算连续缴费年限。
2、缴费标准每年根据国家和贵州省的相关规定调整，如：年城乡居民缴费标准为元。
3、新生儿出生后90日内办理参保缴费手续的，新生儿自出生之日起，即可享受城乡居民基本医疗保险待遇。超过90日办理参保缴费手续的，从缴费次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。
（二）报销范围及规定
1、住院、普通门诊，慢性病门诊报销范围严格按照《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录》、《贵州省基本医疗保险诊疗项目》和《贵州省基本医疗保险服务设施范围和支付标准项目》的规定进行分类报销。
2、各类费用报销规定
（1）甲类费用直接进入统筹报销（统筹报销比例参照下文）；
（2）乙类费用和特殊诊疗项目费用，个人先自付8%，剩下的92%进入统筹报销；
（3）丙类为自费项目，不能报销。
（4）特殊药品个人自付比例按省人社厅相关文件要求执行,不同药品的比例各不相同。
（三）起付线相关规定
1、起付线是医保病人住院的一个起付标准，病人在起付线以下的费用全部由个人承担。起付线以上的费用，由基金和个人按相应的比例承担。
2、参保人员在一个年度多次住院，起付线按次计算，每次均扣除元起付线。
（四）统筹报销比例
住院统筹报销比例
起付线
元/次
政策范围内报销比例
75%
年封顶线
30万元
起付线以下和封顶线以上的医疗费用不纳入基本医疗保险基金报销。
慢性病门诊报销比例
起付线
城乡居民慢性病不设起付线
报销范围
乙类项目先自付8%、丙类项目不予报销
政策范围内报销比例
75%
年封顶线
3.5万元
普通门诊报销比例
日报销限额
60元
政策范围内报销比例
60%
年支付限额
元
住院分娩报销
平产
元
剖腹产
3元
孕产妇出现严重产科并发症（如产科大出血、重度子痫前期和子痫、子宫破裂等）导致医疗费用不可避免地超出报销标准的特殊病例，按城乡居民医疗保险疾病报销。
（五）连续参保可提高报销比例及封顶线
连续缴费
3年
5年
8年
10年
比例提高
1%
2%
3%
4%
封顶线提高
0元
元
10元
0元
（六）城乡居民大病保险（二次报销）分段报销比例
金额分段
0-1.5万
1.5万-2.5万
2.5万-3.5万
3.5万以上
报销比例
60%
65%
70%
85%
（七）重大疾病保障
1、黔西南州25种重大疾病种类：儿童白血病(急性粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病)、先天性心脏病（房、室间隔缺损，动脉导管未闭，肺动脉瓣狭窄，法式四联征）、笨比酮尿症、先天性尿道下裂、妇女两癌（宫颈癌、乳腺癌）、慢性肾功能衰竭、老年性白内障、慢性粒（髓）细胞白血病、血友病A、地中海贫血、精神疾病、耐药性肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗死、脑梗死、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重症手足口病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌。
2、25类重大疾病具体报销比例如下：
（1）儿童两病、妇女两癌、苯丙酮尿症、先天性尿道下裂。
儿童类疾病救治年龄范围为0-18周岁（含18周岁，以确诊救治的入院时间为止）。患者住院治疗所发生的医疗费用不受起付线、三个目录、封顶线限制，统筹基金支付85%，医疗救助15%；不进入城乡大病医保报销。
（2）老年性白内障。
年龄在55周岁以上（含55周岁）；老年性白内障实施复明术所发生的医疗费用不受起付线、三目录限制，受定额限制，实行免费治疗，超标的晶体费用由患者自费。
（3）终末期肾病。
不受起付线、三目录限制，封顶线30万；住院透析按95%的比例报销，门诊透析按90%报销。自付部分进入城乡大病医保累计报销。超过封顶线后统筹基金不再给予报销。
（4）慢性粒（髓）细胞白血病、血友病A、地中海贫血、精神疾病、耐药性肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗死、脑梗死、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重症手足口病。
不受起付线、三目录限制，封顶线30万；统筹基金支付85%，患者自付15%；自付部分进入城乡大病医保累计报销。
（5）肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌及其他恶性肿瘤进行放化疗、手术治疗的医疗费用报销不受起付线、三目录限制，封顶线为30万元，按85%的报销比例报销。其余的治疗方式按普通疾病报销。
（6）捐献器官的参保人员，捐献器官所发生的医药费用按%的比例报销。
（7）所有超标、超限价费用及与病情无关的医疗费用由患者自费。
医疗保障政策
（一）保障对象
医保扶贫保障对象为建档立卡贫困人口、特困人员等农村贫困人口，建档立卡贫困人口由扶贫部门认定，特困人员由民政部门认定。
（二）三重医疗保障
1、基本医保
城乡居民医疗保障扶贫对象在住院报销比例基础上上调5%，统筹基金支付限额为30万元。
2、大病保险
医保扶贫保障对象大病保险起付线为1元，分段报销按以下比例：
金额分段
1-10元
10-20元
20-30元
30元以上
报销比例
65%
70%
75%
90%
3、医疗救助
医疗保障扶贫对象住院费用经基本医保、大病保险报销后剩余部分，用医疗救助资金给以救助，确保在年度救助限额内政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%。
4、报销程序
医疗保障扶贫对象在我院住院治疗，实行“先诊疗后付费”、“一站式”即时结报、出院账单“一单清”措施，患者只需提交医保证（卡）、身份证或户口簿，即可办理就医手续。在办理入院时不收取预交金，出院后再缴纳个人自付部分。
门诊慢性病政策
（一）门诊慢性病种类
门诊慢性病共38种：
慢性白血病、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、器官移植术后的抗排异药物治疗、精神类疾病、糖尿病及其并发症、脑卒中后遗症（脑出血、脑栓塞、脑血栓引起）、肝硬化、肺结核病、系统性红斑狼疮、原发性高血压病合并有心损害、原发性高血压合并脑损害、原发性高血压合并肾损害、冠心病合并心肌梗塞、冠心病合并心力衰竭、冠心病合并严重心律失常、冠心病合并心脏扩大、支气管哮喘、血友病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、前列腺增生、类风湿性关节炎、帕金森氏病、地中海贫血、重症肌无力、癫痫、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、老年性痴呆、强直性脊柱炎、神经系统肿瘤、淋巴瘤、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、其他恶性肿瘤。
（二）办理流程
门诊慢性病申报表原则上由医保门诊医生填写，也可由申报病种的专科医师填写。办理流程如下：
1、在我院住院的患者出院时，慢性病申报表可以由管床医师（慢性病申报表到住院收费处1号窗口领取）或医保门诊医生填写。
2、在外就医的患者或出院时间较长的患者，持相关资料（即检查单、化验单、病理报告单、出院记录等）到门诊挂医保门诊的就诊号，直接由医保门诊医师填写。
3、慢性病申报表填写完成后，到住院收费处1号窗口审批盖章。
4、我院审批完成后，患者需持所有资料到参保地的医保中心进行审批、盖章及备案。
（三）、门诊慢性病审批成功后，从次月开始享受慢性病待遇。若无变更内容，无需年审。
（四）、门诊慢性病处方不得超过15天用药量。
转诊住院流程
（一）转诊转院制度（转入我院）
1、参保人员可以在黔西南州自愿选择就诊医疗机构，选择我院住院，无需办理转诊转院手续，报销比例按正常比例报销。
2、黔西南州外地区参保的患者需在参保地办理转诊转院申请或异地就医备案申请（并录入医保信息系统）后，即可在我院进行及时报销结算。
（二）转诊转院制度（转出我院）
1、参保病员在我院就诊，因技术水平、设备等条件限制，医院治疗的转院流程：
（1）、符合转院的患者，由建议转院的专科医生填写疾病证明书，医学建议这栏一定要填写建议转院治疗的转诊理由。
（2）、参保患者凭医师出具的疾病证明书到住院收费处1号窗口领取转诊转院申请表。
（3）、找到建议转院的医师填写转院申请表，并由科室主任同意后签字。
（4）、转院申请表填写完毕后，到住院收费处1号窗口审批盖章。若不符合办理条件的，将不予办理。
（5）、到参保地的医保中心进行审批、备案。
2、城乡居民医院住院治疗的医疗机构只限于非营利性医疗机构和已开通异地就医院；城镇职工医院住院医院医院。
3、转诊转院发生的医疗费用在已实现异地就医结算的医疗机构可以直接结算。未实现异地就医结算的医疗机构由本人先垫付，医疗终结后，凭医疗保险证、社会保障卡、转诊转院审批表，入院证明、出院小结，疾病证明书，检查、治疗、用药费用明细清单及有效发票在半年内到参保地医保经办机构办理报销手续。
外伤医疗费用报销相关手续办理事项
1、意外伤害患者需到医保咨询窗口（住院收费处一号窗口）签订《黔西南州基本医疗保险外伤住院患者医疗费用报销申请表》，签订完成后再办理医保手续。
2、申请人签字时，必须认真阅读并了解“温馨提示”内容。
3、申请人申请内容应与受伤实际情况相符，对申请人申请内容应与受伤实际情况严重不相符的，我院暂不纳入医保记账处理，并将相关情况报送医保部门进行调查核实。
特殊药品使用须知
1、贵州省医疗保险特殊药品简介
贵州省医疗保险特殊药品指《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年版）》（以下简称《药品目录（）》）中价格昂贵、用药人群特定、用药指征明确、用量限定的药品。
2、特殊药品用药资格的申请方式
参保患者持疾病诊治资料到我院，由具有认定资格的医师填报《贵州省医疗保险特殊药品用药资格申请表》，经社保科初审通过后，在医保信息系统中录入相关信息，报请医保中心复审。医院社保科留存备查。
已办理长期异地居住和转外就医人员，由参保地社保经办机构申请办理。
3、特殊药品的开具方式
特殊用药已审批的参保患者由我院具备相应资格的医师开具用药处方。
4、特殊药品报销比例
特殊药品个人自付比例按省人社厅相关文件要求执行，不同药品的比例各不相同,最高不超过30%。部分特殊药品在门诊使用所产生的费用按照当地门诊规定病种待遇支付。（具体见贵州省基本医疗保险特殊药品一览表）
医疗保险不予报销的费用类型
基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助基金不予支付的费用：
（一）非正常情况或有第三方责任人承担的医药费用。
1、因违法违规发生的医疗费用；
2、因交通事故、医疗事故、职业病、工伤、意外伤害等由第三方承担的医疗费用。
3、因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、自杀、自残（精神病除外）、吸毒、戒毒、冒名顶替住院等违反法律法规治疗所发生的医疗费用；
4、在国外、港澳台地区发生的医疗费用；
5、不予报销的病种：计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等）、不孕不育症、性功能障碍、性病等治疗的医疗费。
（二）药品类型。
1、药店购药费；
2、未列入《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的药品费。
（三）未列入《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《贵州省城镇职工基本医疗保险服务范围和支付标准》的费用；协议医疗机构执业登记注册的诊疗项目以外发生的医疗费用；由政府另行安排资金的公共卫生服务项目。
1、服务项目类：
（1）就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费、电视、电话、空调、电炉、微波炉、煤气、电冰箱等医疗服务设施费用;
（2）病历工本费、疾病证明书费、诊断建议书费等；
（3）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、优质护理费、自请特别护理费等。生活服务费、陪护费、医疗废物处置费等；
（4）其他特需医疗服务项目。
2、非必须检查及非疾病治疗项目类：
（1）新型昂贵的非必需的特殊检查项目；
（2）美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目。如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、唇裂修补术后整形术、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、包皮过长、包茎、副乳、减肥、增高、多指畸形多指切除术等；
（3）各种预防、保健性的诊疗等项目；
（4）各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）等项目费用。
3、医用材料类：
（1）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
（2）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
4、治疗项目类：
（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；
（2）除肾、肝、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植手术费用；
（3）近视眼矫形术；
（4）气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）、磁疗、借助仪器设备开展的中医康复理疗项目（不含电针）等。
5、其他：尸体存放费、冷藏尸体费，各种科研性、临床实验性诊疗项目。
（四）、在非协议医疗机构就医产生的费用（急危重病抢救除外）。
（五）、参保人员未按规定缴费或中断缴费后所发生的医疗费用。
（六）、未经州人力资源社会保障行政部门批准组织的各种体格检查、各类保健预防服药等费用。
（七）其他不属于基本医疗保险统筹基金支付范围的费用。
医院
社保科-
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每周一至五上午8:00-11:30、
下午14:00-17:30。
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来源：医院
责编：卢生龙审编：江源
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