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.10.10
前言
双眼感知觉立体视检测是用计算机控制的偏振平台检测，与传统相比，除了在视差上有不同大小的视差，不同分离方向的视差，还可以在运动状态上做一些改变，可以测静态立体视以及动态立体视。
廖咏川
医学博士，副教授，副主任医师
中华医学会眼科学分会视光学组委员
四川省医学会眼科学分会视光学组委员
间歇性外斜视（IXT）是儿童时期最常见的斜视类型，也是外斜视中最常见的类型，占所有外斜视患者的50%-90%。
IXT对患者视力通常无明显影响，但患者的双眼视功能均不同程度受累。
IXT术后眼位得到矫正，但患者的双眼视功能仍有不同程度的障碍。
我们如何帮助患者重塑双眼视功能？
视觉的大脑神经可塑性
视觉的大脑神经可塑性是双眼感知觉检查和训练的基础。大脑并不是简单的接纳感官输入的原始信号，而是每个感官系统先对数据进行初步分析分解，然后根据先天性固有的联系和规划重新构建原始信息。
视觉是一个创造的过程，强调视觉活动中大脑的高级功能活动，即“不仅是用眼，而是用脑看事物”的观点。
双眼感知觉检查和训练的基础--视觉通道
视觉的知觉、深度、颜色和形状等都有不同的通路通向大脑皮质，在那整合为一致连贯的知觉。
这个整合不是单一的分级排列，而是皮层的初级视觉区有两个平行的通道，在不同的水平上互相影响，一个通路是“what”通路，传递物体的形象信息。另一个是“where”通路，传递物体的运动信息。这两个通路终结于负责更复杂加工的高级皮层区域。
立体感知与视差
绝对视差与相对视差：前者是双眼视网膜成像相对于视网膜解剖标志（黄斑）的物理视差，后者是双眼成像在三维空间的视差。
不同阶度视差空间感知：零阶，一阶，二阶。
立体视的不同整合通路
1、静态立体视——腹侧通路：沿着大脑皮层的枕颞叶分布，从枕叶的初级视皮层（V1）区，次级视皮层（V2）区经高级视皮层（V4）区投射至下颞叶。腹侧通路的神经元主要与客体特征有关，包括颜色和形状及质地等物体特征，即“what”通路。
2、动态立体视——背侧通路，沿着枕顶叶分布，从V1，V2，V3区经内侧颞叶（MT）投射至枕顶叶。背侧通路的神经元主要对物体空间位置和运动信息进行识别，即“where”通路。
3、运动视差立体视：背流通路与腹流通路的整合区域位点的双眼立体视。
01
研究方法
1、选择年2月至年2医院间歇性外斜视术后的54例患者，所有患者眼位正位（三棱镜交替遮盖≤±5?）：其中33患者进行3个月的个性化的视感知觉训练，21例患者未进行任何训练。
2、选择同期在我院门诊就诊的50例近视患儿为正常对照组。
3、对照组在就诊时，间外术后患者分别在术后三天和术后3月，均应用基于偏振分视平台的视感知觉检查方法对双眼知觉眼位、精细立体视及动态立体视进行检查。
4、采用独立样本t检验和配对样本T检验对检测结果进行相关性分析。
知觉眼位检查
知觉眼位检查的流程是，在偏振分视的条件下，右眼看“十”，左眼看“○”，用鼠标控制，将“十”放在“○”中间。
评估
20以内是正常的；20-60属于轻度偏移；61-属于中度偏移；大于属于重度偏移。
数字定位
可以用数字定位对偏移做一个直观定量的展示。
随机点静态立体视检查
我们还需要进行随机点静态立体视检查，包括近距离和中距离。
随机点动态立体视检查
同时还需要做随机点动态立体视检查。
双眼视感知觉训练
我们利用虚拟头盔平台，以及偏振分视平台进行训练，运用交叉非交叉模型，好眼为注视眼，差眼做交叉非交叉运动，去改善它的知觉眼位偏差。
下图是我们的一个训练过程。利用偏振分视平台，通过一些videogame，给小孩做双眼视训练。
02
研究结果
一般情况
训练前对照组与IXT组知觉眼位水平偏差
首先看看，对照组与间外术后组在训练前知觉眼位的检查情况。我们可以看到，虽然间外术后查的眼位是正常的，但是用这个体系做的知觉眼位检查，它的水平偏差平均值是.48像素，而正常对照组水平偏差平均值是10.36像素。这两组之间的差异是具有显著性的，P值是小于0.。
IXT训练组与未训练组训练前后知觉眼位
再看看间外术后训练组与未训练组。在术后三天，两组间的知觉眼位偏差组，无论是水平偏差还是垂直偏差，这两组数据是没有统计学差异。术后3个月，无论是水平的还是垂直的，训练组的值是有明显改善的。差异是有统计学差异。但是未训练组与术前相比仍然是没有差异的。
IXT训练组训练前后立体视
间外术后训练组立体视情况。无论是精细的近距离还是中距离立体视，动态立体视还是大范围立体视，训练组的术后3天与术后训练3个月相比，有明显的改善。但是由于例数的关系，统计学分析，只有中距离的立体视以及动态立体视的差异具有统计学意义。
03
讨论
传统眼位检查与知觉眼位检查
传统眼位大家都很清楚，是指双眼间相互的位置关系，是一个解剖上的关系。传统认为，眼位正就是双眼交替遮盖眼睛不动，有移动时用三棱镜去中和，用棱镜度去判断我们眼睛偏斜的度数。知觉眼位与传统眼位是不一样的。知觉是客观物体在我们大脑中的反应，是人脑对客观物体的整合及融合。知觉眼位检查是用计算机去控制，偏振分视，让双眼分离，然后去做眼位的检测，它的偏移量是用像素去标记。像素相对于传统的棱镜度会精细很多，能够发现更细致更轻微的偏移。
传统立体视检测
一般用同视机三级画片做远立体视的检测。用随机点立体视觉检查图、Frisby立体视检查板、Titmus立体图做精细近距离立体视的定量检测。这些检测的视标相对固定以及单一。
双眼视感知立体视检测
双眼感知觉立体视检测是用计算机控制的偏振平台去做，与传统相比，除了在视差上有不同大小的视差，不同分离方向的视差，还可以在运动状态上做一些改变，可以测静态立体视以及动态立体视。在注视距离上，可以选择近距、中距、远距；在图像模式的选择上更加丰富，有随机点、线条、自然、实物。因此我们认为，这样的检查方式，可以更全面的反应被检查者的立体视状态。
治疗原理
对于立体视的发育，平衡的双眼输入是先决条件。
在正常观看状态下，非主导眼只提供弱信号，它可能被主导眼的强信号所抑制；因此，为平衡双眼，采用信号/噪声或改变对比度的方法，弱化主导眼，达到双眼平衡，进而完成同时知觉、融合和立体的训练。
国际研究现状--推拉模型理论
推拉模式主要是推差眼拉好眼，在双眼竞争的条件下，打破原有的平衡，降低好眼对差眼的抑制。从而逐步提高差眼的功能，达到双眼视功能的重建。
国际研究现状--动作游戏理论
借助VR系统以及videogame，对眼位进行锁定，进行双眼关系训练，这种训练的优势是可以结合其他一些注意力训练以及手眼脑协调结合的训练。
双眼视觉知觉训练的特点
1、不强调肌肉障碍，而是感官缺失。
2、强调两眼间的抑制性交互，重建双眼视功能。
3、在双眼观看状态下激活抑制眼。
4、双眼分视后，左右眼信息有可比较的空间或时间属性。
5、用信号/噪声方法进行训练，即抑制眼的信息是信号以完成任务，主导眼的信息是噪声以干扰表现。
6、调整每只眼信息量的强度（小点数目或对比度），以获取完成任务所需的最佳双眼表现，这就是视觉系统所能忍受的信息平衡度，即正常双眼视的平衡点。
04
小结
1、双眼视感知觉检查能全面细致地反应患者的双眼视状态，可以作为传统眼位，立体视检查的有效补充。
2、IXT术后临床眼位正常的患者其知觉眼位，动态立体视，精细立体视功能均存在异常。
3、基于双眼视缺损的神经可塑性训练的本质是通过人工调整双眼的对比度刺激，加强巩固双眼视觉，最终使得在自然观看条件下双眼信息可以正确融合，进而重塑立体视。
4、双眼视感知觉训练可以有效提高IXT术后患者的各项双眼视功能指标：双眼视功能各个层面的恢复是同步进行的，并具有一定线性关系。
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