1.什么是大病保险?
答:大病保险是指利用部分新农合基金,通过向商业保险机构购买大病保险的方式,在参合群众患大病发生高额医疗费用的情况下,对新农合补偿后仍需个人负担的合规医疗费用给予进一步保障。这里的大病“不是一个医学上病种的概念”,它不受病种的限制。
2.大病保险政策出台的背景?
答:近年来,随着全民医保体系的初步建立,人民群众看病就医有了基本保障,但由于我国的基本医疗保障制度,特别是城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)、新型农村合作医疗(以下简称新农合)的保障水平还比较低,人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。为进一步完善城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,经国务院同意,国家发改委、卫生部等六部委年出台了《开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,并逐步开展大病保险的试点工作。
3.大病保障与大病保险的区别是什么?
答:大病保障是在新农合补偿政策内,针对特定重大疾病救治,为参合患者建立的医疗保障机制,其是以病种作为切入点的;而大病保险是以参合群众个人负担的医疗费用作为报销标准。我市目前确定的重大疾病有24种,对于这24种重大疾病,参合患者在规定的定点医疗机构治疗时,由新农合按照70%的比例补偿,新农合补偿后的个人负担合规医疗费用超过大病保险补偿标准的,再由大病保险按照不低于50%的比例给予补偿。
4.开展大病保险工作的重要意义?
开展这项工作,是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求;是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。
5.大病保险工作的基本原则?
答:(一)以人为本,统筹安排。以维护参合农民健康权益为目的,切实解决农民“因病致贫、因病返贫”的突出问题。着重做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助之间的政策衔接,发挥互补作用,形成保障合力,提高保障水平。
(二)政府主导,专业运作。发挥政府主导作用,围绕政策制定、组织协调、资金筹集、监督管理等关键环节,明确政府行政部门在购买商业保险机构大病保险过程中应负的责任。发挥市场机制作用,支持商业保险机构承办大病保险,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
(三)责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,稳妥起步,合理测算,规范运作,确保资金安全,实现可持续发展。
(四)因地制宜,机制创新。根据国家和山西省的有关政策,结合我市实际,以确保公平为出发点和落脚点,不断探索创新医疗保障服务管理运行模式,建立健全商业保险机构承办大病保险的准入、退出和监管机制。完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。
6.我市新农合大病保险工作的总体目标是什么?
答:年,建立市级统筹为主的新农合大病保险制度,使全市农村居民人人享有大病保障。
7.新农合大病保险的保障对象及保障周期?
答:保障对象为所有参加新农合的人员(包括错过缴费期的新生儿);保障周期为每年1月1日至12月31日。
8.新农合大病保险的保障范围?
答:保障对象在保障年度内统一按出院时间计算,因患大病累计发生高额的住院医疗费用,经新农合按规定补偿后,仍需个人负担的合规医疗费用纳入大病保障范围。
9.什么是合规医疗费用?
答:合规医疗费用是指新农合大病保险资金不予支付费用以外的项目的费用。
10.新农合大病保险资金不予支付费用项目包括哪些?
答:1、服务项目类
(1)挂号费、会诊费、出诊费、远程诊疗费、疾病证明费、诊断建议书费等。
(2)自请专家费、特别护理费、上门服务费、优质优先费、优质病房住院费等特需医疗服务费以及检查治疗加急费、点名手术附加费等非基本医疗性服务费。
2、非疾病治疗项目类
(1)各种非功能性、非治疗性项目的手术、治疗处置费用。如:美容、整容、矫形、单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、斜视、视力矫正、厚唇变薄唇、矫治口吃、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩、“O”形腿、“X”形腿等。
(2)各种减肥、增肥、增高、健美、戒烟等项目费用。
(3)各种医疗咨询(如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询等)、医疗鉴定(如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定等)、暗示疗法与诱导疗法(不含精神病、癔病)等项目费用。
(4)各种预防、保健性诊疗(除围产期保健)等项目费用。
3、诊疗设备及医用材料类
(1)应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。
(2)眼镜、义眼、义齿、假肢、助听器、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、矫形鞋、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。
(未完待续)
(3)各种自用的检查检测仪(器)、治疗仪(器)、理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等诊治器械。
(4)物价部门无收费标准或规定不可单独收费的医疗服务和诊疗项目(执行《新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》(晋卫〔〕55号)中的附件2)。
4、治疗项目类
(1)各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。
(2)前列腺增生微波(射频)治疗、氦氖激光血管内照射(血疗)、麻醉手术后镇痛新技术(止痛床、镇痛泵)、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。
(3)镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤瓷牙等诊疗项目。
(4)气功疗法、音乐疗法(精神病人除外)、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法(精神病人除外)、食疗法、营养疗法等辅助性治疗项目。
(5)各种不育(孕)症(包括试管婴儿、人工授精)、计划生育终止妊娠、性功能障碍的诊疗项目。
(6)各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
5、医疗服务设施类
(1)就(转)诊交通费;门诊煎药费、中药加工费。
(2)空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿费、新生儿所用的一切费用(包括婴儿床、保温箱、尿布等)以及水、电、燃气等治疗期间的生活性费用。
(3)陪护费、护工费、膳食费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费、健康咨询费、生活能力鉴定费及除床位费以外的单(双)人房间等费用。
(4)文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费、鲜花与插花等费用。
(5)卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、尿布等一次性物品费用,肥皂水、垃圾袋、灭蚊药(器)等生活用品的费用。
(6)医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的项目费用等。
6、其他
(1)因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、违法犯罪、性传播疾病以及有责任方的交通事故、工伤事故、医疗纠纷、医疗事故等医疗费用。
(2)出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
(3)不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。
(4)医疗收费中项目不明的其他费用。
(5)未纳入物价政策管理的诊疗项目。
(6)治疗期间与病情无关、与诊断不符的各种费用。
(7)医院就医的费用。
11.新农合大病保险的起付线和最高支付限额?
保障对象在统筹年度内发生的医疗费用(包括无责任方的意外伤害发生的费用),经新农合按规定补偿后,仍需个人负担的合规医疗费用超过元(不包括元)的纳入大病保障范围。最高支付限额为元。
12.新农合大病保险的支付比例是如何规定的?
元以上至元、元(不包括元)以上至0元、0元(不包括0元)以上至元、元(不包括元)以上至元、元(不包括元)以上的部分,分别由大病保险资金按55%、65%、75%、80%、85%的比例给予支付。
13.新农合大病保险的二次补偿是如何规定的?
为有效避免和减少“家庭灾难性医疗支出”导致参合农民“因病致贫、因病返贫”的问题发生,住院医疗费由新农合大病保险资金按规定支付后,合规的个人自付费用超过5万元以上的部分,再按50%的比例给予支付。
计算公式:大病保险二补次偿=(合规医疗费用-新农合补偿-大病保险补偿-5万元)*50%
14.新农合大病保险的定点医疗机构是如何规定的?
卫计部门认定的新农合定点医疗机构为大病医疗保险定点医疗机构。
15.新农合大病保险如何支付结算?
(一)参合人员在实行即时结报的定点医疗机构所发生的住院医疗费用,新农合按规定补偿后,承担大病保险的保险公司应当给予即时结报。可支付的大病保险医疗补偿费用,保险公司委托定点医疗机构垫付,经保险公司审核按月与医疗机构结算垫付,参合患者只需缴纳自费部分。
(二)参合人员经批准的转诊转院等异地住院治疗的非即时结报医疗机构发生的大病医疗费用,参照新农合相关政策要求先由个人垫付。参合患者出院后,持相关的资料到参合地新农合和大病保险经办机构办理补偿,在资料齐全的情况下应给予一次办结。
(三)单次合规医疗费用经新农合报销后未超过起付线,但年内经多次住院且累计合规医疗费用超过起付线的,保险公司按累计医疗费用在结算年度末给予一次性支付。
16.新农合大病保险资金的来源?
新农合大病保险的资金筹集,本着不额外增加农民个人缴费负担的原则,以充分利用新农合基金结余为基础,适度提高年度财政补助力度为补充,结合新农合年度大病保险筹资标准和实际参合人数,统一从新农合基金中划出。基金结余不足或没有结余的统筹地区,在下年度提高新农合筹资标准时统筹解决资金来源,逐步完善新农合多渠道筹资机制和财政支持机制。
为稳定并不断增强大病保险资金保障能力,逐步提高资金保障水平,新农合大病保险资金依法接受各种形式的社会捐助。
17.新农合大病保险的统筹层次?
为了增强新农合大病保险资金抗风险和共济能力,提高保障水平,方便参合农民异地就医,增强大病保险保障效应,新农合大病保险实行市级统筹,专户管理。
18.承保新农合大病保险的保险公司是怎样确定的?我市11县(区、市)新农合大病保险具体由哪家保险公司承办?
经市政府同意,市卫计委按照相关要求,委托相应资质的招标代理机构通过公开招标的方式,选定具备一定条件2家商业保险机构承保我市新农合大病保险。
太谷、祁县、平遥、介休、灵石县(市)的新农合大病保险工作由中国人寿保险股份有限公司晋中分公司承保;榆次、榆社、左权、和顺、寿阳县、昔阳县(区)的新农合大病保险工作由中国人民财产保险股份有限公司晋中市分公司承保。
19.如何对保险公司承保新农合大病保险进行监管?
大病保险资金收支情况接受市、县卫计委(局)、财政局、审计局的监督。商业保险公司必须按季度向新农合管理(经办)机构报送新农合大病保险财务报告。
市卫计委作为新农合主管部门和招标人,通过定期与不定期抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,保障参合农民信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理。
保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。
审计部门按规定进行严格审计。
20.各相关部门在新农合大病保险实施中承担什么责任?
市卫计委作为新农合大病保险工作的牵头部门,负责全市新农合大病保险工作的组织协调,组织有关部门制定相关配套制度,督促检查政策落实,协调解决出现的问题。市卫计委作为新农合主管部门和招标人,具体承担新农合大病保险管理的有关职责,负责做好新农合大病保险工作配套政策制定、招标、组织实施、签定保险合同、基金划拨和监管等工作。财政部门负责大病保险资金的划拨、核算和监管,逐步建立动态调整机制。民政部门负责进一步完善医疗救助制度,做好医疗救助与基本医疗保险、大病保险以及社会慈善制度的衔接。
21.新农合大病保险实施过程中产生争议如何处理?
新农合参合农民、大病保险承保商业保险公司、新农合经办机构之间发生大病保险争议时,由争议各方协商解决;协商不成的,可提交晋中市仲裁委员会仲裁。
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