各街道办事处、各镇政府，区政府各工作部门，各直属机构：
根据西安市卫生和计划生育委员会、西安市人力资源和社会保障局、西安市财政局、西安市民政局《关于印发西安市城乡居民基本医疗保险补偿方案（暂行）的通知》（市卫计发〔〕号）及《西安市卫生和计划生育委员会关于做好年度新农合有关工作的通知》（市卫计发〔〕42号）文件精神，为确保年我区新农合制度安全平稳运行，现就年我区新农合管理及补偿政策调整如下：
一、基金划分
新农合基金分为：风险基金、门诊补偿基金（用于门诊统筹补偿和门诊慢性病补偿）、住院补偿基金和大病商业保险补偿基金四部分。门诊补偿基金按年筹资总额的20%左右提取；大病商业保险基金按照当年筹资标准提取；风险基金按年度筹资总额的3%提取，总规模保持在筹资总额的10％，达到规模后不再提取；其余基金为住院补偿基金。年度住院和门诊补偿基金可进行调剂使用。
二、封顶线
封顶线设定为每人每年25万元，住院和门诊慢性病合并计算封顶线。
三、住院补偿基金使用
（一）起付线、补偿比例及补偿办法。
1.住院补偿起付线和补偿比例。
一级定点医疗机构（含社区卫生服务中心、街镇卫生院）起付线为元，补偿比例为85%；中小学阶段的学生和其他未满18周岁的少年儿童（简称少年儿童）及大学生的补偿比例为90%。
二级定点医疗机构起付线为元，补偿比例为75%；少年儿童及大学生的补偿比例为80%。
市三级定点医疗机构起付线为元，补偿比例为65%；少年儿童及大学生的补偿比例为70%。
省三级定点医疗机构起付线为元，补偿比例为55%；少年儿童及大学生的补偿比例为60%。
2.补偿办法。
起付线以上按比例给予补偿，具体计算方法：参保患者住院总费用减去“不在报销范围内的费用”和“起付线”之后，按比例补偿。
（二）特殊人群补偿。
1.高龄老人住院补偿。参保人员中80岁以上（含80岁）老人在社区卫生服务中心、街镇卫生院及一级定点医疗机构住院按90%比例报销，二级及以上定点医疗机构按80%比例报销；参保人员中90岁以上（含90岁）老人在省内各级定点医疗机构住院按90%比例报销。参保住院患者年龄计算时间以出院结算时间为准,下同。
2.少年儿童及大学生补偿。（1）少年儿童及大学生在二级及以上定点医疗机构住院治疗白血病、再生障碍性贫血、恶性淋巴瘤和先天性心脏病四种疾病，出院时按照同级定点医疗机构的起付线计算，补偿比例85%，年度累计每人封顶线为30万元。（2）少年儿童及大学生因意外伤害引起的骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病在门诊治疗时的合规医疗费用纳入补偿范围，不设起付线，补偿比例70%，年度最高补偿限额为0元。
3.新生儿补偿。当年出生的新生儿随参保母亲或参保父亲享受补偿。报销内容包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，保健、生活类费用不能纳入报销范围。新生儿享受补偿费用与参保母亲或参保父亲分别结算，共享一个封顶线。
4.贫困人群补偿。对象：参保贫困人员，含建档立卡贫困人员、特困供养人员、城乡低保对象。补偿规定：在社区卫生服务中心、街镇卫生院及一级定点医疗机构就诊，不设起付线，合规费用全额纳入报销。在各级各类定点医疗机构就诊，符合技术转诊规范、按照规范执行的住院报销比例，在现有报销比例基础上提高5个百分点，一级定点医疗机构不突破90%。
（三）其他。
1.恶性肿瘤放化疗的补偿。恶性肿瘤患者同年度在同一家医疗机构住院连续放、化疗治疗的，只设一次起付线，后续放、化疗时不再设置起付线。
2.结核病、精神病补偿。普通结核病住院病人，在三级综合（专科）医院报销比例提高到70%；三级综合（专科）医院精神类疾病住院患者起付线元，报医院标准。
3.中药汤剂和针灸治疗项目的补偿。在各级定点医疗机构住院时，给患者治疗中使用中药汤剂和针灸治疗项目所产生的费用，补偿比例提高5%。
4.特殊卫生材料补偿执行过渡期政策。“特殊卫生材料”指《陕西省医疗服务项目价格（年12月版）》中及经物价部门确认的特殊卫生材料，特殊卫生材料应首选国产产品。单价低于0元（含0元）的，纳入补偿范围，按规定比例补偿；单价在0元以上的超出部分，个人自付50%后，剩余部分纳入补偿范围，按规定比例补偿。使用特殊卫生材料应事先告知，经患者本人或家属同意，签署知情同意书后，方可纳入补偿范围。
5.康复项目补偿。按照国家卫生计生委、人社部、财政部、民政部、中国残联联合印发的《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔〕80号）及《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发〔〕23号）中明确的医疗康复项目执行。
6.全血、成份血、生物制品及特殊检查补偿
（1）使用全血、成份血及《西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录（年版）》内的生物制品，纳入补偿范围，按照同级定点医疗机构报销比例执行。
（2）特殊检查费用全部纳入新农合补偿范围，按规定比例报销。医院单项单次检查费用在元以上（不含元），医院单项单次检查费用在元以上（不含元）的医疗检查项目，经患者本人或家属同意，签署知情同意书后，方可纳入补偿范围。
7.外伤住院患者的补偿。
外伤病例实行先公示、后补偿，按同级定点医疗机构非单病种补偿标准执行。存在第三方责任者的，不予补偿。
8.院前抢救费用补偿。
同一定点医疗机构住院前三天观察室、急诊室、抢救室（含门诊死亡病历）产生的医疗费用中合规费用全部纳入补偿范围，按同级定点医疗机构非单病种补偿标准执行。
9.院前门诊检查补偿。
同一医院住院前三天门诊诊断性检查并连续住院治疗的患者，其门诊检查费用纳入本次住院补偿范围。属单病种管理的病例，与诊断相关的门诊检查费用按55％予以补偿。
10.院外检查补偿。
住院期间，因本院不具备条件，经本院同意并按要求填写《西安市高陵区城乡居民院外大型检查申请单》（见附件2），医院产生的诊断性检查费用列入本院住院补偿范围。
11.外出务工、探亲、居住患者的补偿。
在市域外就诊的参合患者，应选择当地各级医保定点医疗机构就诊（急诊除外），出院时产生的费用按同级定点医疗机构补偿标准执行，在非定点医疗机构住院的不予报销。补偿标准：一级、二级、三级医疗机构起付线分别为元、0元、0元，补偿比例分别为80%、60%、40%，医院级别的按三级标准执行。在市域外就诊的不享有其他相关新农合优惠补偿政策。
急诊入住非定点医疗机构，出院时按照同级定点医疗机构非单病种补偿标准计算后，再按70%予以补偿。
12.跨年度补偿。
跨年度患者住院费用按出院日期结算，执行第二年的补偿政策及相关规定；未连续参合患者住院费用报销执行参合当年的补偿政策及相关规定。
（四）技术转诊相关规定。
1.全面实行技术转诊制度。到三级定点医疗机构就诊，需持二级定点医疗机构转诊单。技术转诊单使用统一的“陕西省城乡居民省内异地就医联网结报转诊单”（见附件3）。
2.孕产妇、5周岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊患者；恶性肿瘤、危重、急诊、术后复诊、特殊病（结核病，传染病及精神病等）及眼科患者，住院无需转诊，可直接到三级定点医疗机构住院，出院时产生的费用按同级定点医疗机构补偿标准进行补偿。
3.新型农村合作医疗参合人员其他疾病未经转诊，直接到三级定点医疗机构就诊的患者，在原补偿比例的基础上下降30个百分点予以补偿。
4.在二级定点医疗机构住院治疗，因病情需要上转的参保患者，三级定点医疗机构执行两级定点医疗机构起付线的差额部分；康复期下转者，取消下级定点医疗机构起付线。
（五）规范报销票据报销手续。
1.规范新农合报销票据。各定点医疗机构住院、门诊（门诊统筹及门诊慢性病）报销票据要求统一上报有财务部门监制章“收据联”或税务部门监制章“发票联”作为唯一合法的补助凭证。发票样式发生变化时，收取有监制章的为准。
2.明确住院分娩报销手续。根据《陕西省人口与计划生育条例》和西安市生育登记的相关办法，生育两孩以内的住院分娩参合患者，需要在街镇卫生计生部门进行生育登记，凭生育登记号正常报销；符合再生育条件的，提供《再生育证》,纳入正常报销范围。
3.明确出院带药。对确因病情需要出院带药的合疗患者，一般疾病规定三日量，慢性病规定七日量。
4.除特殊情况外，同一病种在同一定点医疗机构住院间隔时间需达到两周方可再次住院。
四、门诊补偿基金的使用
（一）门诊统筹补偿。
1.封顶线。按家庭参保人数×元计算，报销实行按户封顶、全家通用、取整兑付。2.报销比例。街镇级门诊统筹补偿比例为70%，村级门诊统筹补偿比例为80%。
3.一般诊疗费。门诊统筹一般诊疗费的支付标准：参保人员在门诊统筹定点街镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就诊，一般诊疗费每诊次个人支付1元，在门诊统筹定点社区卫生服务站、定点村卫生室门诊就诊，一般诊疗费每诊次个人支付0.5元，其余由门诊统筹补偿金在整户封顶线内支付。参保贫困人员门诊统筹中的一般诊疗费全额报销，取消个人负担部分。
4.完善狂犬病、结核病补偿政策。对确诊的疑似狂犬病患病动物咬伤患者的一般处置和应用狂犬疫苗进行预防性治疗的费用，纳入门诊统筹报销。对于结核病患者经门诊筛查，科学确定服务包内容和费用标准，在用好公共卫生专项费用的基础上，剩余部分纳入门诊统筹报销。
（二）门诊慢性病补偿。
1.门诊慢性病种类及鉴定负责专家
门诊慢性病Ⅰ类（8种）：
恶性肿瘤门诊治疗（陈永泉、雷军）尿毒症Ⅲ期肾透析（张蕾、韩雅丽）各类器官移植术后（李宏、李养军）白血病（马勇、陈永泉）血友病（马勇、陈永泉）小儿脑瘫（赵雪清、张喜荣）再生障碍性贫血（赵雪清、张喜荣）少年儿童生长激素缺乏症（冯敏娟、李刚）。
门诊慢性病Ⅱ类（15种）：肝硬化失代偿期（赵翟、李晓虎）帕金森综合征（张蕾、张印）苯丙酮尿症（韩雅丽、张蕾）肾病综合症（韩雅丽、张蕾）强直性脊柱炎（雷军、白宏江）精神病（刘秋燕、刘永辉）类风湿关节炎（雷军、白宏江）系统性红斑狼疮（赵重辉、李宏）慢性活动性肝炎（赵翟、李晓虎）特发性血小板减少性紫癜（冯敏娟、张喜荣）肝豆状核变性（赵翟、李晓虎）慢性支气管炎（马勇、陈永泉）冠状动脉粥样硬化性心脏病（黄强、文国顺）脑血管运动功能障碍（黄强、文国顺）慢性肾功能衰竭（张蕾、韩雅丽）。
门诊慢性病Ⅲ类（15种）：骨髓增生异常综合征（李晓虎、张喜荣）慢性肾小球肾炎（张蕾、韩雅丽）巨趾症（李宏、李养军）癫痫（刘秋燕、刘永辉）紫癜性肾炎（张蕾、韩雅丽）慢性肺源性心脏病（黄强、文国顺）糖尿病伴并发症（张蕾、韩雅丽）高血压病2级及以上（黄强、文国顺）扩张性心肌病（黄强、文国顺）风湿性心脏病（黄强、文国顺）视神经萎缩（要毅忠、陈磊）甲状腺功能减退症（张蕾、韩雅丽）甲状腺功能亢进（张蕾、韩雅丽）X连锁低磷佝偻病（赵雪清、张喜荣）多耐药肺结核（马勇、李刚）。
门诊慢性病封顶线。门诊慢性病Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类封顶线分别为2万元、元、0元。
2.门诊慢性病的申报及认定
（1）申报范围
凡患有上述慢性病之一的参合群众，均可提出鉴定申请。患者也可申报两种以上慢性病（在一个《慢性病证》上注明疾病名称即可）。
（2）申报
申请人携带合疗证、户口本、身份证、合疗当年缴费票据、所需鉴定疾病的住院病历复印件（医院住院病历），到户口所在街镇卫生院合疗科接受初审（行动不便的参合患者由户口本内任一人员代办）。
（3）初审
初审由街镇卫生院合疗科负责。初审合格的，卫生院合疗科按要求逐项填写《西安市高陵区新型农村合作医疗门诊慢性病申请审批表》，并与申请人提供的病历资料、1寸彩色照片2张一并装入专用档案袋，告知患者鉴定专家的单位及姓名，将档案袋交还患者，由患者持档案袋找专家鉴定。
（4）鉴定
区合管办委托专家对慢性病患者进行分类鉴定和确认。患者须持个人专用档案袋接受专家鉴定，通过鉴定的由专家在《高陵区新型农村合作医疗特殊慢性病门诊申请审批表》写明意见。
（5）发证
通过专家鉴定的，患者将专用档案袋上交区合疗办进行办理《慢性病证》，区合疗办负责委托街镇卫生院合疗科发放《慢性病证》。自发放之日起按有关规定享受特殊慢性病门诊费补助待遇。
（6）建档
建档工作由卫生院合疗科负责。使用专用档案袋，黏贴标签编号，内装患者特殊慢性病申请审批表、病历资料等。并编制人员情况登记本，以便经办中心查阅。
（7）增添门诊慢性病
已有《慢性病证》的患者如要增添其它慢性病，按照初次申报、鉴定的程序进行办理，如鉴定合格，合疗办只需在原有《慢性病证》复审页面上增加新鉴定的疾病名称并盖章。
3.门诊慢性病证复审
针对已持有《慢性病证》的患者，规定自发证之日算起两年内须对《慢性病证》进行复审，复审通过的方可继续使用《慢性病证》。《慢性病证》复审由患者携带《慢性病证》及两年内二级及以上定点医疗机构住院病历复印件或1年内连续门诊病历、诊断证明、门诊发票原件前往区合疗办业务大厅进行办理。不复审或复审未通过的《慢性病证》自动作废。
4.门诊慢性病补偿
（1）补偿标准。实行凭票定额补偿,补偿比例为65%。患有两种及两种以上同类门诊慢性病，补偿时只能享受一种疾病的封顶线；患有两种及两种以上不同类门诊慢性病，补偿时封顶线就高不就低，只能享受一种疾病的封顶线。
（2）补助办法
1.患者就医诊疗必须在当年统筹期内及我区合疗点医疗机构（省级、市级、区内街镇卫生院及二级）进行。
2.患者报销时凭医疗机构开出的有效发票、处方、合疗证、合疗缴费票据、慢病证、身份证件申请补助。
（3）不予补助范围
1.超出药品目录以外的药品费用；
2.与所鉴定疾病治疗无关费用；
3.在非定点医疗机构用药、治疗发生的费用；
4.鉴定前所发生的医疗费用。
（4）贫困人员门诊慢性病封顶线提高20%
五、本方案执行时间
本方案于年3月1日起执行，以出院时间为准，不执行政策追溯。本方案未提及的继续执行原政策。
附件：1.住院统筹不予报销范围
2.西安市高陵区城乡居民院外大型检查申请单
3.陕西省城乡居民省内异地就医联网结报转诊单
西安市高陵区新型农村合作医疗管理委员会办公室
年2月27日
附件1
住院统筹不予报销范围
不纳入城乡居民报销的项目执行《西安市卫生和计划生育委员会等四部门关于印发〈西安市城乡居民基本医疗保险补偿方案（暂行）〉的通知》及《陕西省卫生和计划生育局委员会办公室关于印发陕西省城乡居民医疗保险跨省异地就医即时结算方案（试行）和城乡居民医疗保险省内异地就医即时结算方案（试行）的通知》中明确规定的不得纳入城乡居民报销范围：
一、不予报销的项目
1.《陕西省医疗服务项目价格（年12月版）》和省、市物价部门通知或批复的收费项目以外的项目；
2.《西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录（年版）》及新农合相关补充规定外的药品的费用；
3.在非定点医疗机构诊疗所发生的费用（急诊、急救除外）；
4.应当由第三方承担的医疗费用；
5.自残、自杀、性病（艾滋病除外）所引发的医疗费用；
6.违反国家相关法律、法规、规定造成伤害所发生的费用；
7.各级医保管理机构、卫生行政部门规定的不予报销的其他费用。
二、《陕西省医疗服务项目价格（年12月版）》中不予报销的费用
1.不予报销费用的综合医疗服务类项目。
（1）挂号费、体检费、院外会诊费等；
（2）超标准床位费；
（3）救护车费、取暖费、空调降温费、独立卫生间加收；
（4）基本公共卫生服务项目；
（5）尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费。
2.不予报销的医技、临床诊疗类项目。
（1）尸体化学防腐处理费；
（2）眼镜配置费；
（3）口腔美容修复术的费用，如牙齿漂白术、牙齿矫正、牙再植术、牙科烤瓷等费用；
（4）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植外的其他器官或组织移植的费用；
（5）保健性的营养疗法的费用；
（6）眼科准分子激光治疗仪的的治疗费用。
3.不予报销的诊疗设备、材料。
（1）义眼、义齿、义肢等康复型器具的费用；
（2）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：各种家用检测治疗仪、磁疗用品等的费用；
（3）埋藏式自动复律除颤器（ICD）的费用；
（4）镇痛泵、微量泵、输液泵、胰岛素泵及延长管等项目的费用；
（5）各类器官或组织移植的器官源及组织源的费用；
（6）各种科研性、临床验证性的一次性医用材料。
4.不予报销的其它诊疗项目。
（1）各类美容、美体项目及非功能性整容、矫形（斜视、脊柱侧弯、“O”形腿、“X”形腿、拇外翻、唇腭裂等的住院手术治疗除外）等项目的费用，如重睑成形术、隆鼻术、除皱术、增高、减肥、臭汗症、副乳等项目的费用；
（2）性功能障碍和各种不育（孕）症的诊疗费用及计划生育手术的费用。计划生育手术指：安放、摘取宫内节育器；结扎输精管、输卵管；人工终止妊娠术；输精管、输卵管复通术等手术；
（3）毒品、烟、酒等物质成瘾症的诊疗费用。
三、陕西省城乡居民医疗保险省内异地就医即时结算方案中规定的不得纳入城乡居民报销范围
1.超出基本医疗保险药品目录、医疗服务设施目录、诊疗项目目录（包括耗材）的费用；
2.违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒及强戒等所发生的医疗费用及后续引发的其他医疗费用；
3.交通事故、职业病、工伤事故、医疗事故等有明确第三者责任的各类外伤及疾病所发生的费用；
4.参保城乡居民住院普通病床床位费，按物价部门核定的收费标准全部纳入报销范围，医院先期告知患者同意后自付，医保基金不予承担；
5.出院带药超过7天的费用（精神分裂症、癫痫、术后排异用药等特殊病种除外，最长不超过一个月）；
6.除特殊情况外同一病种住院间隔未达到两周的再次住院费用；
7.专家点名费、优质加价费（如医疗机构开设的特诊及优质优价病房）、挂号费、出诊费、伙食费、营养费、住院陪人（护）费、电话费、取暖费、空调费、损害公物赔偿费、就医交通费（含救护车接送费用）、新生儿费用中的生活和与生活相关的费用等；
8.各种预防、保健、体检、健美、美容（含口腔美容）、非功能性整容、矫形手术项目及各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；
9.安置、使用各种自用的保健、按摩、检查、诊疗器械，如：按摩器、轮椅车、磁疗器具、保护矫治用垫、带（袋、仗）、药枕（垫、带、袋）等，各种牵挂带，各种专用检测治疗仪器；
10.安置和使用眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具，眼科的验光费及镜片检测费，埋藏式自动复律除颤器（ICD）的费用；
11.各类医疗鉴定费（含医疗事故鉴定费）、医疗咨询费、健康教育费、健康档案费、康复性医疗（如气功、按摩、推拿、理疗、磁疗等）、康复功能评定及功能训练费（本方案第六条第5项内容除外），不孕不育症，产后恢复期体疗费，非疾病治疗需要的高压氧仓费；
12.非法的各类器官或组织移植的器官源、组织源以及由此产生的医疗费用；
13.尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费；
14、治疗期间凡与病情无关的医药费用，无医嘱的药品费（麻醉术中用药除外）、治疗费、检查费；
15.各类科研性、临床验证性的一次性医用材料、质检部门监测不合格的一次性医用材料及未在医保管理部门备案的一次性医用材料；
16.新型昂贵的特殊检查。如PET-CT、各类胶囊镜检查等；
17.物价部门、卫生行政管理部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
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